Создание дизайн-шаблонов; уроки Photoshop, Illustrator, Lightroom, Gimp; обои для рабочего стола; иконки и headers для блогов.
Главная Фотоальбом Обо мне Карта блога
Подпишись на RSS!

Синдром жильбера клинические рекомендации


Синдром Жильбера

Цели лечения:

• Достижение компенсации

• Профилактика осложнений

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим:

Режим 1 – постельный;

Режим 2 – полупостельный;

Режим 3 – общий.

Диета № 5. Обильно питье. Запрещаются длительные перерывы в еде.

Исключаются:

• жирная пища

• свежие хлебобулочные изделия, изделия из сдобного теста (торты, блины, оладьи, жареные пирожки и т. д.);

• супы на мясных, рыбных, грибных бульонах, жирные сорта говядины, баранины, свинины, гусь, утки, куры, жирные сорта рыбы (севрюга, осетрина, белуга, сом);

• грибы, шпинат, щавель, редис, редька, лук зеленый, маринованные овощи;

• консервы, копчености, икра;

• мороженое, изделия с кремом, шоколад;

• бобовые, горчица, перец, хрен;

• черный кофе, какао, холодные напитки;

• кулинарные жиры, сало;

• клюква, кислые фрукты и ягоды, яйца вкрутую и жареные.

• физические перегрузки (профессиональные занятия спортом);

• инсоляция.

Разрешается:

• хлеб вчерашней выпечки или подсушенный пшеничный, ржаной, печенье из не сдобного теста;

• блюда из муки, крупы, бобовых и макаронных изделий - рассыпчатые полувязкие каши, пудинги, запеканки, особенно рекомендуются блюда из овсянки, гречневой каши;

• супы из овощей, круп, макаронных изделий на овощном отваре или молочные, фруктовые супы;

• блюда из нежирной говядины, птицы в отварном виде или запеченные после отваривания, куском или рубленые, сосиски молочные;

• нежирные сорта рыбы (треска, судак, щука, сазан) в отварном или паровом виде;

• некислая квашеная капуста, консервированный зеленый горошек, спелые томаты;

• яйца - не более одного в день в виде добавления в блюда, белковый омлет;

• фрукты и ягоды кроме очень кислых, фруктовые консервы, компоты, кисели, лимон (с чаем), сахар, варенье, мед;

• молоко с чаем, сгущенное, сухое, творог обезжиренный, сметана в небольшом количестве, сыры неострые (голландский, и др.), творог и творожные изделия;

• масло сливочное, растительное масло (до 50 г в день);

• вымоченная сельдь, паюсная икра, салаты и винегреты, заливная рыба;

• чай и некрепкий кофе с молоком, некислые фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.

Медикаментозное лечение [1, 3, 4]

Основными средствами лечения синдрома Жильбера является фенобарбитал, смектит диоктаэдрический, лактулоза.

При синдроме Жильбера в периоде обострения и гипербилирубинемии свыше 42,76 мкмоль/л фенобарбитал назначается в суточной дозе 3-5 мг/кг в течение 7-10 дней. Эффективность фенобарбитала объясняется индукцией глюкуронил-трансферазы (УДФ-ГТ).

Выведение конъюгированного билирубина и для адсорбции билирубина в кишечнике рекомендуются адсорбенты – смектит диоктаэдрический, лактулоза.

Адсорбенты – смектит диоктаэдрический по 1 пак. 3 раза в день 10 дней, и препараты нормализующие деятельность кишечника и адсорбирующие продукты обмена билирубина – лактулоза в возрастной дозировке (5,0-20,0 мл) 1-2 раза в сутки 10-14 дней.

Для профилактики поражения желчевыводящих путей и желчко-каменной болезни эффективна урзодезоксихолевая кислота (10 – 12 мг/кг сутки) 2-4 недели.

В период рецидивов назначают витаминотерапию (тиамина бромид 1,0 в/м № 10, пиридоксина гидрохлорид 1,0 в/м № 10, альфа-токоферилацетат, ретинола пальмитат по 1 капсуле х 3 р в день, фолиевая кислота по 0,001 х 3 раза в день 14 дней).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• Смектит диоктаэдрический порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (пакетики), 3 г.;

• Лактулоза сироп 667 мг/мл —250, 500 мл во флаконе раствор для приема внутрь.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• Тиамина бромид раствор для внутримышечного введения по 1 мл;

• Пиридоксина гидрохлорид раствор для инъекций, 5%, 1 мл;

• Альфа-токоферол ацетат капсулы 100 мг;

• Ретинола пальмитат капсулы 100 000 МЕ;

• Фолиевая кислота табл. 0,001 [3,4].

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• Фенобарбитал таб. 0,001;

• Смектит диоктаэдрический порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (пакетики), 3 г.;

• Урзодезоксихолевая кислота, капсулы, 250 мг;

• Лактулоза сироп 667 мг/мл —250, 500 мл во флаконе раствор для приема внутрь.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• Альфа-токоферол ацетат капсулы 100 мг;

• Ретинола пальмитат капсулы 100 000 МЕ;

• Фолиевая кислота таблетки 0,001;

• Пиридоксина гидрохлорид раствор для инъекций, 5%, 1 мл;

• Тиамина бромид раствор для внутримышечного введения по 1,0;

• Панкреатин капсулы, таблетки 4500, 10 000 ЕД;

• Алюминия гидроксид, магния гидроксид суспензия, флакон 170 мл, таблетки 500 мг;

• Домперидон таб. 10 мг № 10.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия

 

Первичная профилактика:

• Соблюдение режима и качества питания;

• Профилактика интеркуррентных заболеваний;

Вторичная профилактика:

• диетическое питание с целью предупреждение развития желчнокаменной болезни;

• регулярная физическая активность;

• закаливание;

• рациональное использование медикаментов;

• урзодезоксихолевая кислота 10 – 12 мг/кг в сутки по 1 месяцу (весна-осень) ежегодно.

Дальнейшее ведение:

После выписки из стационара ребенка осматривают гастроэнтеролог, врач общей практики, педиатр:

• осмотр 1 раза в 6 месяцев в первый год с обязательным определением уровня билирубина;

• 1 раз в год – в последующие годы с проведением ФЭГДС.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• купирование желтушного синдрома;

• улучшение лабораторных показателей.  

diseases.medelement.com

Полный обзор синдрома Жильбера: симптомы, методы диагностики, клинические рекомендации по лечению и другие вопросы

Подробно осветить синдром Жильбера смог французский гастроэнтеролог в начале ХХ века. В то время патология была не столь распространена.

На сегодняшний день заболевание диагностируется у 10% населения Земли. Чаще всего с ним сталкиваются жители африканского континента, но и среди европейской, а также азиатской расы синдром Жильбера встречается с каждым годом все чаще.

Что это за болезнь?

Если говорить простыми словами о том, что такое синдром Жильбера, то это наследственная патология, главной характеристикой которой является нарушение обмена билирубина. Болезнь больше свойственна мужчинам, однако встречается и у женщин.

В ходе развития синдрома печень перестает правильно нейтрализовать желтый пигмент, и он начинает откладываться в организме. Непрямой билирубин, который повышен при синдроме Жильбера, попадает в кровоток, что приводит к ухудшению состояния больного.

На практике болезнь Жильбера проявляет себя в возрасте от 13 до 30 лет – период гормонального всплеска, но наблюдаются и более позднее фиксирование явной клинической картины.

Симптомы

Этиология патологии может иметь обязательные и условные признаки. К первой категории симптомов синдрома Жильбера относят:

  1. Желтизну кожных покровов и слизистых оболочек. Не свойственный здоровым людям окрас проявляется на глазных яблоках, в области носогубного треугольника, на ладонях, стопах, в подмышечных впадинах.
  2. Снижение аппетита
  3. Образование ксантелазм – желтых бляшек в области век.
  4. Ухудшение качества сна.
  5. Быструю утомляемость.

Среди условных признаков заболевания выделяют:

  • тяжесть в правом подреберье;
  • нарушение стула;
  • чрезмерное газообразование в кишечнике;
  • головные боли;
  • изжогу;
  • мышечные боли;
  • нарушение работы нервной системы, выраженное холодным потом, паническими атаками, учащенным сердцебиением и т. д.

В период обострения синдрома условные симптомы присутствуют лишь у 1/3 больных. Частота рецидивов зависит от индивидуальных особенностей организма. Одни сталкиваются с явными проявлениями 1 раз в 5 лет, другие – 3-4 раза в год. Многое зависит от образа жизни больного.

Код МКБ 10

Согласно Международной классификации болезней (МКБ 10) синдром Жильбера – это эндокринное заболевание, связанное с дисфункцией обмена веществ. Код патологии по МКБ 10 – Е 80,4 расшифровывается как завышенное количество билирубина, приобретенное при рождении либо по другим причинам. Среди последних выделяют повреждение печение и чрезмерный распад эритроцитов.

Некоторые медики относят синдром Жильбера к индивидуальным особенностям организма, которые практически не влияют на качество жизнедеятельности. Однако интоксикация, свойственная при данной патологии, есть не что иное, как заболевание.

Диагностика

Проявившаяся желтизна кожных покровов – главный повод для сдачи биохимического анализа. При данном методе обследования о развитии заболевания будет свидетельствовать повышение прямого билирубина в крови, более 60 мкмоль/л. Но полная диагностика синдрома Жильбера требует результатов и других исследований:

  • ОАК – при патологии есть вероятность повышения гемоглобина;
  • ОАМ – проводится для выявления билирубина в урине. Оценивается и ее окрас, который при развитии гепатита напоминает темное пиво;
  • исследование наличия вирусных гепатитов;
  • исследование кала на стеркобилин – нарушение обмена билирубина дает отрицательный ответ;
  • коагулограмма – показывает незначительное снижение свертываемости.

При постановке диагноза учитываются и значение других методов обследования: всевозможные тесты с применением голодания, препаратов, а также исследования ДНК. При необходимости проводится инструментальная диагностика – УЗИ, КТ, зондирование, биопсия.

Долгое время синдром Жильбера протекает в организме без обязательных симптомов. Больной узнает о наличие патологии либо при очередном плановом обследовании, либо в момент значительного повышения билирубина, когда участки кожи окрашиваются в желтый цвет.

Генетический тест (анализ ДНК)

Генетический тест на синдром Жильбера проводится с целью определения мутации гена UGT1A1 в ДНК человека. Для исследования специалисты берут венозную кровь или мазок с внутренней стороны щеки. По результатам анализа ДНК на синдром Жильбера можно определить риск его развития:

  • UGT1A1 (ТА)6/(ТА)6 – исключает наличие данной патологии, но является поводом для исследования других врожденных желтух или гемолитических анемий;
  • UGT1A1 (ТА)6/(ТА)7 – подтверждает развитие гетерозиготной формы заболевания;
  • UGT1A1 (ТА)7/(ТА)7 – высокий показатель, который свидетельствует о наличие синдрома Жильбера в гомозиготной форме.
Генетический тест на болезнь Жильбера – платный и дает наиболее достоверный результат.

Проба фенобарбиталом

Проба с фенобарбиталом заключается в сравнении значений билирубина до и после приема препарата. Больной сдает биохимический анализ, показания которого фиксируются. После на 5 дней назначается фенобарбитал, исходя из суточной дозировки 3мг/кг. По истечению срока терапии делается повторный анализ. Прием препарата снижает концентрацию непрямого билирубина.

Подготовка к сдаче анализов

В специфической подготовке к сдаче анализов на синдром Жильбера нет необходимости. Единственное, что может потребовать специалист перед забором крови или прохождением УЗИ – это прийти натощак. Несколько сложней проходит проба голоданием. Больному перед сдачей контрольного анализа следует снизить калорийность своего рациона до 400 ккал в сутки на 2 дня.

Лечение

Необходимость лечения синдрома Жильбера препаратами или инвазивными способами определяется для каждого больного индивидуально. Главную роль в принятии решения специалистом играет состояние пациента, уровень билирубина в крови, частота рецидивов и наличие сопутствующих симптомов, ухудшающих качество жизни.

Лечится ли эта болезнь?

На данный момент ответ на вопрос, лечиться ли синдром Жильбера, остается отрицательным. Нарушение обмена билирубина сохраняется у больного пожизненно, однако при соблюдении определенного образа жизни носит доброкачественный характер.

Течение заболевания не связано с прогрессирующими изменениями работы печени и не снижает продолжительность жизни.

Клинические рекомендации

В зависимости от уровня билирубина больному могут быть прописаны следующие клинические рекомендации:

  1. до 60 мкмоль/л:
    • фототерапия – освещение кожных покровов кварцевой лампой;
    • диета – подбор рациона с исключением вредных для работы печени продуктов;
    • прием сорбентов – веществ, которые способны снять интоксикацию организма.
  2. выше 80 мкмоль/л:
    • медикаментозная терапия в домашних условиях;
    • стационарное лечение – при значительных показаниях уровня билирубина в крови, что негативно отражается на качестве жизни пациента;
    • строгая диета – рацион крайне ограничен.

Длительность курса лечения – индивидуальна.

Препараты

Обострение симптоматики синдрома Жильбера купируется следующими медикаментами:

  • Фенобарбиталом или Зиксорином — препаратами, снижающими уровень непрямого билирубина;
  • Корвалолом — при синдроме Жильбера назначается, если существует непереносимость Фенобарбитала. Он обладает менее сонливым действием. Среди аналогов Корвалола можно выделить Барбовал, Валокордин;
  • Урсосаном — гепатопротектором, назначающимся для защиты печени от различных негативных факторов;
  • препаратами, которые обладают профилактическим действием  при рисках развития желчнокаменной болезни;
  • различными сорбентами;
  • Мотилиумом, Домперидоном и т. д. – препаратами, нормализующими перистальтику кишечника;
  • желчегонными средствами.

Не лишним будет при рецидиве синдрома и прием пищеварительных ферментов.

Назначать лечение должен врач

Как снизить билирубин при этой болезни?

Помимо медикаментозной терапии, снизить билирубин при синдроме Жильбера можно путем исключения факторов, которые способны вызвать стремительное развитие патологии. Для этого следует:

  1. Избегать стрессовых ситуаций и чрезмерных физических нагрузок.
  2. Не допускать истощения организма, путем голодания, бессонных ночей и т.д.
  3. Максимально снизить прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.
  4. Исключить употребление вредных для печени веществ.
  5. Стараться не допускать переохлаждения организма, своевременно лечить вирусные инфекции и проявления хронических заболеваний.

Как лечить народными способами?

Лечение народными средствами сводится к употреблению различных отваров на основе трав, обладающих желчегонным и мочегонным свойствами. В их перечень входят: расторопша, барбарис, шиповник, бессмертник, календула. Готовят целебные отвары согласно инструкции, приложенной к упаковке.

Синдром Жильбера можно лечить народными способами, но только под наблюдением врача.

Питание

Питание при синдроме Жильбера играет важную роль. Употребляемые продукты не должны способствовать скапливанию желчи в желчевыводящих протоках.

Требуется ли диета?

Диета при синдроме Жильбера предполагает питание в соответствии со столом №5 по Певзнеру. Ее суть заключается в увеличении употребления клетчатки, а также продуктов, способных усилить отток желчи. Следует максимально снизить количество углеводов в меню и  разбавить его белками. В рационе не должно быть тушенной или жареной пищи.

Рекомендуется кушать часто, но небольшими порциями.

Из меню следует исключить:

  • хлебобулочные изделия;
  • любую жирную пищу;
  • супы на мясных, грибных, рыбных бульонах;
  • яйца;
  • острые приправы;
  • щавель, шпинат;
  • копчености;
  • консервы;
  • кофе и сладости.

Примерное меню

Вариант составленного примерного меню стола №5:

  1. Завтрак: овощное блюдо и травяной отвар.
  2. Второй завтрак: сухофрукты и нежирный кисломолочный продукт.
  3. Обед: овощной суп, мясо в запеченном виде, компот.
  4. Полдник: свежие или термически обработанные фрукты.
  5. Ужин: овощное пюре, отварная рыба, кисель.
  6. Поздний ужин: стакан нежирного йогурта.

Чем опасен этот диагноз?

Синдром Жильбера сам по себе ничем не опасен. Структура строения печени не изменяется, как это происходит при циррозе или другой патологии. Но заболевание может стать пусковым механизмом образования камней в желчном пузыре либо спровоцировать развитие воспаления желчевыводящих протоков.

Противопоказания

Больному противопоказаны тяжелые физические нагрузки, профессиональные занятия спортом, истощающие организм диеты. Одним из противопоказаний является ограничение времени пребывания на солнце.

Последствия

Нарушение утилизации билирубина из организма без контроля ведет к попаданию его в кровоток, а впоследствии и в органы, которые уязвимы под его токсическим действием. В результате их работа может быть нарушена.

Наиболее опасным последствием считается проникновение желтого фермента в головной мозг. Однако в медицинской практике данного явления без сопровождения синдрома иной патологией печени не наблюдалось.

Берут ли в армию?

Синдром Жильбера не входит в перечень заболеваний, которые освобождают молодых людей от прохождения службы в армии.

Но согласно существующим ограничениям и особенностям течения патологии, военнослужащему должны быть созданы условия, которые не будут негативно отражаться на его здоровье: полноценный сон, частое питание, отсутствие чрезмерных нагрузок и так далее, что при службе – невозможно. Поэтому молодых людей, у которых обнаружен синдром Жильбера не берут в армию и не принимают в военные высшие учебные учреждения.

Как болезнь отражается на беременности?

Обострение синдрома Жильбера при беременности происходит редко. Благодаря стимуляции эстрогеном, который вырабатывается при вынашивании малыша, продукции фермента, связывающего свободный билирубин. Однако сообщить врачу о наличие патологии стоит.

Как передается (наследуется) это заболевание?

Синдром Жильбера передается в наследство по аутосомно-доминантному типу от одного или одновременно двух родителей. Поэтому больные при планировании ребенка или во время беременности обязаны посетить генетика.

Синдром Жильбера у новорожденных может проявиться только на фоне возникшего гепатита, что случается крайне редко.

Как переносится алкоголь и можно ли его пить?

Синдром Жильбера и алкоголь – несовместимые понятия. Спиртные напитки, как и сигареты, отравляют организм и печень в частности, что повышает уровень билирубина в крови.

Заключение

  1. Специалисты не относят синдром Жильбера к категории опасных патологий.
  2. Однако отсутствие постоянного контроля за уровнем билирубина может перерасти в серьезное заболевание, к примеру в желчнокаменную болезнь.
  3. Вылечить полностью либо предотвратить синдром невозможно, но соблюдение простых рекомендаций специалистов позволяет прожить полноценную жизнь.

pechenka.online

Синдром Жильбера

  • Сбор анамнеза и физикальное исследование

    При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст появления клинических симптомов синдрома Жильбера (как правило, возникают в возрасте 12 -30 лет), пол больного (этот синдром в 2-7 раз чаще развивается у мужчин), а также наличие эпизодов желтухи у ближайших родственников пациента (болезнь может наследоваться по аутосомно-доминантному типу).

    Важно также установить наличие хронических заболеваний у пациента, которые могут приводить к появлению желтухи: вирусные гепатиты, первичный билиарный цирроз, опухоли и стриктуры билиарного тракта, опухоли поджелудочной железы.

    Характерна желтуха и ксантелазмы век. Интенсивность желтухи различная: от легкой иктеричности склер до резко выраженной желтухи кожи и слизистых оболочек. В некоторых случаях у больных отмечается выраженное диффузное желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек или только частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных впадин. Иногда наблюдается безжелтушное течение болезни.

    Повышена чувствительность пациентов к холоду.

    В 20% случаев при синдроме Жильбера обнаруживается увеличение печени. Она нормальной консистенции, гладкая, безболезненная, может незначительно увеличиваться в периоды обострений.

    Селезенка нормальной консистенции и размеров (в некоторых случаях - увеличена).

    В 30% случаев у пациентов с синдромом Жильбера обнаруживается холецистит, в том числе калькулезный холангит; у ряда больных имеется дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; в 12,5% случаев выявляется хронический гепатит алкогольной или вирусной этиологии. У пациентов с синдромом Жильбера повышен риск развития холелитиаза.

    В некоторых случаях синдром Жильбера сочетается с синдромами Марфана, Элерса-Данлоса.

     
  • Page 2
  • Диагностика желтух

    Диагностические мероприятия у пациентов с желтухами сводятся к сбору анамнеза, физикальному исследованию, проведению лабораторных и инструментальных методов обследования. В ходе диагностики важно установить внутрипеченочные и внепеченочные причины желтухи.

    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза необходимо установить длительность желтухи, выяснить наличие зуда (характерен для холестаза), болей в животе. Важно узнать, были ли операции в анамнезе (холецистэктомия).

      При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст появления клинических симптомов, а также наличие эпизодов желтухи у ближайших родственников пациента.

      При опросе пациента необходимо выяснить, не было ли снижения массы тела (характерно для злокачественных новообразований), потери аппетита (характерно для вирусных гепатитов), не злоупотребляет ли больной алкоголем (необходимо спросить об этом у родственников и друзей пациента).

      Важно расспросить пациенто о пристрастиях в питании и о том , не было ли в последнее время эпизобов голодания. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

      Важно оценить род профессиональной деятельности пациента: имеется ли у него контакт гепатотоксическими ядами, животными.

      В ходе сбора анамнеза устанавливается также: были ли у больного поездки за границу (возможно, он перенес малярию); контакты с желтушными пациентами; производились ли больному инъекции (препаратов, наркотиков), переливания крови; выполнялись ли татуировки, стоматологические процедуры.

      Важно знать, какие лекарства, БАДы, фитосборы принимал больной; были ли у него случайные сексуальные связи.

      Необходимо установить связь желтухи с острым или хроническим заболеванием печени.

    • Физикальное исследование

      При осмотре пацинта важно обратить внимание на наличие расчесов на коже, которые могут возникать при генерализованном кожном зуде, характерном для холестаза.

      Сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит характерны для хронического поражения печени.

      У пациентов могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).

      У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите .

      Кахексия и очень твердая печень при пальпации выявляются при метастазах в печень .

      Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.

      Диффузная лимфоаденопатия может быть симптомом инфекционного мононуклеоза при остро возникшей желтухе, а также признаком лимфомы или лейкемии при хронической желтухе.

      Гепатоспленомегалия без других симптомов хронического заболевания печени может быть проявлением лимфомы, амилоидоза или шистосоматоза или малярии (в эндемичных регионах). При этих болезнях желтуха выражена нерезко или отсутствует.

    • Лабораторные методы диагностики
      • Общий анализ крови.

        У пациентов с желтухами необходимо определять количество гемоглобина , ретикулоцитов , СОЭ . Оценивается свертывающая система крови.

      • Коагулограмма.

        Определяется протромбиновый индекс (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референсные значения: 78 - 142 %

        Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет - 15-20 сек.

      • Биохимическое исследование крови.

        Перед постановкой диагноза следует определить тип билирубина в сыворотке:

        • Преимущественное увеличение неконъюгированного билирубина (несвязанного, свободного, непрямого) наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера, синдроме Криглера-Найяра (дети), при рассасывании больших гематом, но без клинически определяемой желтухи.
        • Преобладание конъюгированного (связанного, несвободного, прямого) билирубина имеет место при холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина-Джонсона.

        В биохимическом анализе крови пациентов с желтухами необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин , альбумин, калий , натрий , креатинин .

        Если у пациента имеется умеренная гипербилирубинемия (билирубин менее 3 мг/дл или менее 51 мкмоль/л), а активность аминотрансфераз ( АСТ , АЛТ ) и щелочной фосфатазы не повышены, то можно предполагать неконъюгационную желтуху (вследствие гемолиза или при синдрома Жильбера).

        Умеренная или выраженная гипербилирубинемия, билирубинурия, высокая активность щелочной фосфатазы или повышение значений аминотрансфераз свидетельствуют о заболевании гепатобилиарной системы.

        Повышение активности аминотрансфераз более 500 ЕД патогномонично для гепатитов или острой печеночной гипоксии. При увеличении параметров щелочной фосфатазы в 3 и более раз выше нормальных значений и уменьшение показателей аминотрансфераз менее 200 ЕД свидетельствует от холестазе.

        При увеличении содержания билирубина более 30 мг/дл (более 513 мкмоль/л), следует думать о тяжелой гепатобилиарной патологии в сочетании с гемолизом или нарушениями почечной функции.

      • Исследование мочи.
        • В моче у пациентов с желтухами необходимо определять содержание уробилина . Уробилин отсутствует при полном холестазе.
        • Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтухе (моча светлая).
        • Билирубин в моче обнаруживается при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если содержание конъюгированной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.
      • Определение антител к вирусам хронического гепатита.

        Антитела к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, должны быть исследованы у пациентов с желтухами для исключения этих заболеваний.

        • Диагностика вирусного гепатита В (НВV).

          Основной маркер - HbsAg , ДНК НВV . Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) характеризует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью хронического вирусного гепатита В и наличием вирусной репликации и наоборот.

        • Диагностика вирусного гепатита С (НСV).

          Основной маркер - антитела к HCV (анти-HCV). Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV. Анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1-4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о хроническом гепатите.

      • Определение концентрацию IgA , IgM , IgG в сыворотке крови.

        Повышенная концентрация сывороточных IgA, IgM, IgG часто выявляется при алкогольных поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени и при аутоиммунных болезнях, но они не всегда закономерно изменяются при лечении, и поэтому результаты этих исследований в ряде случаев трудно оценивать.

      • Показатели крови и мочи при желтухах
        Показатель Норма Типы желтух
        надпеченочная печеночная подпеченочная
        Билирубин (мкмоль/л) 3-17 50-150 50-250 100-500
        АсАТ (ЕД) менее 40 менее 40 в 5-10 раз больше нормы Норма или повышается
        ЩФ (ЕД) менее 290 менее 290 в 3 раза меньше нормы в 3 раза больше нормы
        ГГТП (ЕД) 15-40 15-40 в 3-5 раз больше нормы в 5 раз больше нормы
        Альбумин (г/л) 40-50 40-50 ≤ 40-50 ≤ 40-50
        Гемоглобин (г/100мл) 40-50 уменьшается ≤ 40-50 ≤ 40-50
        Ретикулоциты (%) < 1,0 в 2 и более раза норма или повышается норма или повышается
        Прямой билирубин (% к общему) 25 ≤ 15 разные значения > 50
        Непрямой билирубин (% к общему) 75 ≥ 25 разные значения < 50
        Экскреция почками билирубина отсутствует отсутствует ± +
         
      • Лабораторная диагностика желтух
        Показатель Здоровые люди Надпеченочная желтуха Печеночные желтухи Подпеченочная желтуха
        Жильбера С холестазом Без холестаза
        Общий билирубин (мкмоль/л) 15-20 в 2-3 раза больше нормы в 2-3 раза больше нормы
        Конъюгирован ный билирубин (% от общего) 25 25 ≥ 50 ≥ 50
        Неконъюгирован ный билирубин (% от общего) 75
        АлАТ , АсАТ (МЕ/л) до 40 до 40 до 40 ≥ 40 ≥ 40
        ЩФ (МЕ/л) до 295 до 295 до 295 до 295 в 3 раза больше нормы
        Ретикулоциты (%) 0,5-1,0 0,5-1,0 0,5-1,0 0,5-1,0 0,5-1,0
        Билирубинурия - - - + ± +
        Уробилин в моче - - ± -
        Стеркобилин в кале норма
         
    • Инструментальные методы диагностики

      • Холангиопанкреатография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

        Эти методы информативены для диагностики нарушений проходимости билиарного тракта у пациентов с внепеченочным холестазом, диффузными гепатоцеллюлярными заболеваниями печени (например, гепатитами, циррозом печени ).

        Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у пациента с первичным склерозирующим холангитом и холангиокарциномой. Имеется обструкция нижних отделов общего желчного протока.

        Папиллярный стеноз билиарного тракта, вызванный некалькулезным холециститом инфекционного происхождения. Дистальный отдел общего билиарного протока (указан стрелкой) не визуализируется из-за папиллярного стеноза. Проявлениями папиллярного стеноза являются: боль в животе, признаки обструкции желчного протока (желтуха, повышение активности щелочной фосфатазы ).

        Снимок получен в ходе магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у пациента с хроническим панкреатитом. Визуализируется неизмененный желчный проток с расширением протока поджелудочной железы (указано крупной стрелкой). Киста поджелудочной железы (указана мелкой стрелкой) сообщается с основным протоком поджелудочной железы.

      • УЗИ органов брюшной полости.

        Это исследование необходимо проводить всем больным с внезапно появившейся желтухой, желательно, в первые 24 часа с момента ее возникновения.

        Ультразвуковое исследование печени показано пациентам с желтухой неизвестной этиологии.

        Если причиной желтухи является обструкция билиарного тракта опухолью поджелудочной железы, то можно выявить расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Если причина желтухи - внепеченочная, то диаметр протоков остается в пределах нормальных значений.

        При УЗИ можно выявить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие метастазов в печени .

        С помощью этого метода можно определить размеры печени, селезенки, оценить портальный кровоток, выявить лимфоаденопатию, асцит .

        УЗИ печени при желтухе.

      • Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография.

        Эти исследования позволяют выявить аномалии билиарного тракта, локальные поражения печени.

        На КТ -снимке визуализируется карцинома (указана белой стрелкой) ампулярного отдела протока поджелудочной железы.

        Карцинома ампулярного отдела протока поджелудочной железы вызывает обструкцию желчного протока (указана черной стрелкой) и протоков поджелудочной железы (белая стрелка-указатель).

      • Лапароскопия.

        Позволяет изучить состояние печени и желчного пузыря. Кроме того, это исследование обладает диагностической ценностью при обследовании пациентов в холестатической желтухой.

      • Биопсия печени.

        Этот метод диагностики редко проводится пациентам с желтухой, но он является информативным для выявления гепатитов и установления причин внутрипеченочного холестаза.

        Биопатат печени при алкогольном гепатите, который является частой причиной появления желтухи у взрослых пациентов. Визуализируется фиброз, который обнаруживается вокруг центральной вены.

        Массивный некроз печени, вызванный введением галотана.

        Биопатат печени при острой жировой инфильтрации печени во время беременности.

    • Критерии диагностики различных видов желтух
      • Критерии диагностики надпеченочных желтух

        • Указания в анамнезе на перенесенные анемии, кровоизлияния, отравления, трансфузии.
        • Типичные клинические проявления анемии (головокружения, бледность) и снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
        • Желтуха не интенсивная - бледно лимонного цвета, без обесцвеченного кала (ахолии) и темной мочи (холурии).
        • Отсутствие продромального безжелтушного периода, отсутствие кожного зуда.
        • При дуоденальном зондировании желчь интенсивной окраски (плейохромия).
        • Умеренная гипербилирубинемия - повышение содержания билирубина в 2-4 раза выше нормы, преимущественно за счет свободного.
        • Резко положительная реакция мочи на уробилин при отрицательной реакции на билирубин.
        • Сывороточный гаптоглобин снижен.
        • Прямой тест Кумбса.
        • Необходима консультация гематолога с целью проведения исследования костного мозга и теста для исключения ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

      • Критерии диагностики печеночных желтух

        • Необходимо собрать данные эпиданамнеза, типичные для развития острых вирусных гепатитов (пребывание в эндемичных районах, контакт с желтушными пациентами).
        • Важно установить наличие продромального преджелтушного периода.
        • При осмотре обнаруживается увеличение печени. Пациенты предъявляют диспептические жалобы, характерные для заболевания гепатобилиарной системы.
        • При развитии портальной гипертензии увеличивается селезенка.
        • Субфебрильная температура.
        • Обесцвеченный кал за счет снижения стеркобилина в нем.
        • Повышение АлАТ , АсАТ и других печеночных проб.
        • В моче обнаруживается сначала уробилин, а затем билирубин.
        • В крови происходит увеличение билирубина за счет несвободной фракции.
        • Выявление маркеров острых вирусных гепатитов.
        • Реакция Пауль-Боннеля (при подозрении на инфекционный мононуклеоз).
        • Необходимо определять антигладкомышечные , антимитохондриальные и антинуклеарные антитела , если вирусные маркеры отрицательные и имеются симптомы аутоиммунного гепатита или первичного билиарного цирроза печени. В биоптатах могут быть обнаружены медь и железо.
        • Если после проведения обследования неинвазивными методами диагноз остается неясным или предполагается хроническое активное заболевание печени или ферменты печени остаются выше нормальных значений после острого вирусного гепатита, то проводится биопсия печени.
        • Если отсутствуют вирусные маркеры и аутоантитела, необходимо исследовать сывороточное железо, железосвязывающую способность крови, ферритин (при подозрении на гемохроматоз). Можно также оценить уровни меди сыворотки, церулоплазмина и 24-часовую экскрецию меди (при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова ).

      • Критерии диагностики подпеченочных опухолевых желтух

        • Возникают преимущественно у пациентов пожилого возраста.
        • Имеются анорексия, потеря массы тела, увеличение СОЭ , свидетельствующие о злокачественном процессе.
        • Повышение температуры во время развития желтухи.
        • Растянутость и слабая очерченность преджелтушного периода.
        • Серо-землистый или лимонный цвет желтухи.
        • Стабильная длительная ахолия и холурия.
        • Раннее появление кожного зуда.
        • Тупая боль в верхних отделах живота.
        • Увеличение и уплотнение печени, ее бугристость.
        • Резкое увеличение желчного пузыря - симптом Курвуазье.
        • Селезенка не увеличена.
        • Небольшое повышение АЛТ и АСТ в 2-3 раза.

      • Критерии диагностики подпеченочных калькулезных желтух

        • Заболевают преимущественно женщины постклимактерического возраста.
        • В анамнезе имеются эпизоды желчных колик или желчнокаменная болезнь.
        • Непереносимость жирной и жареной пищи.
        • Желтуха появляется после болевого приступа, сопровождающегося рвотой, ознобом и лихорадкой.
        • Отсутствие продромального безжелтушного периода.
        • Выраженная болезненность в правом подреберье (симптом поражения желчного пузыря).
        • Селезенка не увеличена.
        • В крови - нейтрофильный лейкоцитоз.

      • Критерии диагностики послеоперационных желтух

        • Посев крови (при латентно текущем сепсисе может отсутствовать гипертермия).
        • Серологические исследования: определение маркеров вирусного гепатита В, С, антимитохондриальных антител . При подозрении на галатановый гепатит необходимо исследовать печеночно-почечные микросомальные антитела.
        • Определение содержания неконъюгированного билирубина (при его повышении более 75% общего количества билирубина необходимо предполагать наличие гемолиза или большой гематомы).
        • УЗИ выполняется с целью выявления расширенных желчных протоков при нарушении кинетики желчи и оценки состояния поджелудочной железы. КТ является более информативным методом для выявления камней в общем желчном протоке. Если общий желчный проток расширен, то следует проводить холангиопанкреатографию.

      • Интерпретация данных

        • Повышение билирубина и нормальное содержание печеночных ферментов ( АсАТ и АлАТ ) - синдром Жильбера , в случае если конъюгированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные показатели ретикулоцитов , ЛДГ и гаптоглобина).

          При острых и иногда хронических гепатитах гипербилирубинемия коррелирует с тяжестью заболевания. Так, при остром гепатите В легкой формы содержание билирубина обычно не превышает 90 ммоль/л , при среднетяжелой составляет 90-170 мкмоль/л; при тяжелой - более 170 мкмоль/л. При развитии печеночной комы билирубин может достигать уровня более 300 мкмоль/л.

          При этом степень гипербилирубинемии не всегда зависит только от выраженности патологического процесса; она также может зависеть от темпов развития гепатита, печеночной недостаточности, а тяжесть состояния больного - от системных проявлений (кардиомиопатии, энцефалопатии).

        • Активность щелочной фосфатазы выше 1000 Ед/л - подозрение на подпеченочную желтуху.
        • Увеличение среднего объема эритроцита, повышение отношения ГГТП к ЩФ и АсАТ к АлАТ свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени.
        • Снижение концентрации сывороточного альбумина и удлинение протромбинового времени свидетельствуют о поражении паренхимы печени.

      • Диагностика наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи

        • Диагностика синдромов, сопровождающихся развитием нехолестатической конъюгированной гипербилирубинемии.
          • Синдром Дабина-Джонсона .

            Клинические проявления синдрома чаще развиваются у мужчин 20-30 лет. В анамнезе есть указания на периодические эпизоды умеренной желтухи.

            Заболевание проявляется желтухой без кожного зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом, гепатомегалией. Возможна также спленомегалия.

            Диагностика синдрома Дабина-Джонсона основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии до 100 мкмоль/л, в моче - билирубинурии. Ферменты крови ( АсАТ , АлАТ , ГГТП , ЩФ ) - в пределах нормальных значений. Проводится проба с фенобарбиталом - на фоне приема фенобарбитала содержание билирубина снижается. Бромсульфалеиновая проба: содержание билирубина в сыворотке повышается через 90 мин после введения препарата по сравнению с таковым через 45 мин. Содержание общего копропорфирина в суточной моче не изменен; содержание изомера копропорфирина типа I в суточной моче - увеличен. При проведении холецистографии тень желчного пузыря отсутствует.

            В печени обнаруживаются (макроскопически) темные пятна («шоколадная печень»), появление которых связано с нарушением секреции метаболитов тирозина, триптофана, фенилаланина.

            Микроскопически (преимущественно в центре долек) выявляются грубые зерна пигмента.

          • Синдром Ротора .

            В крови определяется гипербилирубинемия до 100 мкмоль/л (в равной мере повышены показатели прямого и непрямого билирубина). В биоптатах печени обнаруживается мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов преимущественно по ходу желчных капилляров.

        • Диагностика синдромов, сопровождающихся развитием неконъюгированной гипербилирубинемии.
          • Синдром Криглера-Найяра .

            Синдром Криглера-Найяра имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. С одинаковой частотой встречается у мальчиков и девочек.

            При синдроме Криглера-Найяра 1 типа манифестация наступает в первые часы жизни. Изменения в печени (биохимические, гистологические) не обнаруживаются.

            При синдроме Криглера-Найяра 2 типа манифестация наступает в первые месяцы жизни. Проявления сходны с синдромом 1 типа, но менее тяжелые. Уровень неконъюгированного билирубина в крови не достигает 200 мкмоль/л.

          • Синдром Жильбера .

            При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина, что связано с недостаточностью в печени фермента глюкуронилтрансферазы.

            Различают «врожденный» вариант синдрома Жильбера, когда клинические проявления развиваются в возрасте 12-30 лет без предшествующего острого вирусного гепатита, и синдром Жильбера, клинические проявления которого манифестируют после перенесенного острого вирусного гепатита.

            Характерна триада клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов.

            Желтуха усиливается после инфекций, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов , глюкокортикоидов , андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия, ампициллина , кофеина, этинил-эстрадиола, парацетамола .

            У пациентов могут наблюдаться тяжесть в правом подреберье, диспептические явления, астено-вегетативные расстройства.

            Разработаны и специальные тесты для диагностики синдрома Жильбера .

       
     
  • Page 3
  • Диагностика асцита

    Асцит можно заподозрить, если у пациента с хроническими заболеваниями печени, злокачественными новообразованиями, сердечной или почечной патологией, а также с заболеваниями брюшины появляется и нарастает вздутие живота, увеличивается вес, возникает выворот пупка или пупочная грыжа; у мужчин - отек мошонки.

    • Сбор анамнеза

      При сборе анамнеза необходимо получить информацию о наличии у пациента заболеваний, которые могут приводить к появлению асцита.

      К ним относятся хронические заболевания печени (в 90% случаев): портальная гипертензия (развившаяся вследствие цирроза печени ), алкогольный гепатит, обструкция печеночной вены ( синдром Бадда-Киари ).

      Непеченочными причинами асцита могут быть: заболевания сердца ( сердечная недостаточность , констриктивный перикардит ), злокачественные новообразования (карциноматоз, псевдомиксома брюшины), заболевания брюшины (инфекционный перитонит), выраженная гипоальбуминемия (нефротический синдром), другие болезни (опухоли и кисты яичников, панкреатит, саркоидоз , системная красная волчанка, микседема).

    • Физикальное исследование

      При физикальном исследовании у пациентов с асцитом можно выявить притупление перкуторного звука и флюктуацию (симптом, свидетельствующий о наличии свободной жидкости в брюшной полости). Это возможно при ее объеме более чем 500 мл.

      Перкуссии больного с асцитом.

      При перкуссии живота у пациентов с асцитом обнаруживается тупость над боковыми областями живота, а в центре - тимпанический звук. Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука книзу, и он определяется над левой половиной живота, а справа - тимпанический звук.

      При наличии осумкованной жидкости, обусловленной слипчивым перитонитом туберкулезной этиологии или кисты яичника, область выявления перкуторного тимпанического звука не смещается при перемене положения больного.

      Для выявления небольшого количества жидкости применяется перкуссия в положении больного стоя: при асците появляется тупой или притупленный звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение.

      С этой же целью используется такой пальпаторный прием, как флюктуация жидкости: врач правой рукой наносит отрывочные толчки по поверхности живота, а ладонь его левой руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота.

      При массивном асците пальпация брюшной стенки болезненна, отмечается выпячивание пупка.

      У

      больных наблюдаются также периферические отеки, выраженность которых может не соответствовать степени тяжести асцита. Они возникают вследствие сдавления нижней полой вены асцитической жидкостью, а также в результате гипоальбуминемии.

      Кроме того, наблюдаются такие симптомы, как: варикозное расширение вен голени, геморроидальных вен; смещение диафрагмы вверх (возникает одышка), смещение сердца и повышение давления в яремной вене; диафрагмальная грыжа и пищеводный рефлюкс, которые способствуют эрозии и кровотечению из вен пищевода. На растянутой брюшной стенке можно увидеть венозные коллатерали.

      Плевральный выпот, обычно на правой стороне, имеется приблизительно у 10% больных асцитом, обусловленным циррозом. Одним из основных механизмов образования плеврального выпота является движение перитонеальной жидкости вверх через диафрагмальные лимфатические сосуды. Определенную роль в этом процессе могут играть приобретенные дефекты диафрагмы и повышенное портальное давление. Ликвидация или уменьшение асцита приводят к исчезновению плеврального выпота.

      При осмотре пациентов с асцитом можно выявить признаки хронического заболевания печени: желтуху, пальмарную эритему, сосудистые звездочки.

      Пальпация печени может быть затруднена из-за скопления асцитической жидкости в брюшной полости.

      Наличие узла сестры Мери Джозеф (плотный лимфоузел в области пупка) может быть доказательством перитонеального карциноматоза вследствие опухолей желудка, поджелудочной железы или первичных опухолей печени.

      Обнаружение узла Вирхова (верхний левый надключичный лимфоузел) свидетельствует в пользу злокачественных новообразований в области верхних отделов ЖКТ.

      У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или нефротическим синдромом можно выявить анасарку.

    • Лабораторные исследования
      • Исследования крови

        • Общий клинический анализ крови.

          У пациентов с циррозом печени и асцитом часто имеет место тромбоцитопения.

        • Коагулограмма.

          У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референсные значения: 78 - 142 %.

          Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет - 15-20 сек. Кроме того, оценка параметров коагулограммы производится пациентам с асцитом перед выполнением лапароцентеза.

        • Биохимический анализ крови.

          В биохимическом анализе крови пациентов с циррозом печени необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) , билирубин , альбумин , калий , натрий , креатинин .

          Биохимический анализ крови проводится для диагностики гепаторенального синдрома . Для него характерно увеличение почти вдвое уровня сывороточного креатинин а (более чем 1,5 мг/дл). Концентрация натрия в сыворотке крови менее 130 мЭкв/л.

          Для оценки градиента концентрации альбумина сыворотка-асцит необходимо определить уровень сывороточного альбумина. При подсчете градиента важно знать разницу между значениями сывороточного альбумина и параметрами альбумина в асцитической жидкости. Градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит - показатель, по которому можно классифицировать асцит на вызванный портальной гипертензией .

          У пациентов с асцитом, вызванным злокачественными новообразованиями, при биохимическом исследовании отмечается высокая активность лактатдегидрогеназы .

        • Определение содержания альфа-фетопротеина .

          Это исследование является неинвазивным методом диагностики гепатоцеллюлярной карциномы , которая может стать причиной развития асцита. При раке печени этот показатель ≥ 400 нг/мл.

      • Анализы мочи

        Анализы мочи имеют диагностическую ценность для выявления гепаторенального синдрома.

        • Для таких пациентов характерно 50%-ное снижение суточного клиренса креатинина (менее 40 мл/мин).
        • Протеинурия менее 500 мг/дл.
        • Объем мочи менее 500 мл/сут.
        • Концентрация натрия в моче менее 10 мЭкв/л.
        • Количество эритроцитов в моче более 50 в поле зрения.
      • Исследование асцитической жидкости

        Получение асцитической жидкости для исследования.

        • Оценка прозрачности и цвета асцитической жидкости.

          В большинстве случаев асцитическая жидкостьпрозрачная, желтоватого цвета (при циррозе печени , нефротическом синдроме, сердечной недостаточности ).

          Геморрагический характер асцитической жидкости наблюдается при карциноме, панкреатите; мутный при инфекциях (перитоните), туберкулезе ; молочный при хилезе, псевдохилезе.

        • Определение количества эритроцитов и лейкоцитов.
          • Если количество эритроцитов в асцитической жидкости превышает 10 тыс. клеток/мл, то она приобретает розовый оттенок. Если этот показатель более 20 тыс. клеток/мл, то можно предполагать наличие у больного злокачественных новообразований или травматических повреждений.
          • В норме количество лейкоцитов в асцитической жидкости менее 500 клеток/мл; полиморфноядерных лейкоцитов - менее 250 клеток/мл.
          • Содержание нейтрофилов более 50 тыс. клеток/мл в асцитической жидкости свидетельствует об инфекции. При увеличении этих показателей можно предполагать наличие бактериального перитонита.
          • Повышение числа лимфоцитов в асцитической жидкости - признак туберкулезного перитонита или перитонеального карциноматоза.
        • Определение градиента концентрации альбумина сыворотка-асцит.

          Градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит - показатель, по которому можно классифицировать асцит на: вызванный портальной гипертензией (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит > 11г/л) и другими причинами (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит < 11г/л).

          При его расчете необходимо определять значения альбумина в сыворотке и асцитической жидкости. Образцы проб берутся при этом одновременно. Точность метода составляет 97%.

        • Определение общего протеина.

          По содержанию общего протеина в асцитической жидкости можно различать асцит транссудативный и экссудативный. Об экссудативном асците можно говорить, если этот показатель ≥ 25 г/л. Точность метода составляет 56%.

          Повышение в асцитической жидкости уровней общего протеина и увеличение градиента концентрации альбумина сыворотка-асцит патогномоничны для асцита, вызванного почечной недостаточностью. Уменьшение градиента концентрации альбумина сыворотка-асцит и рост значения общего протеина в асцитической жидкости свидетельствуют об асците, развившемся на фоне злокачественных новообразований.

          Если концентрация протеина в асцитической жидкости составляет более 1 г/дл, а при посеве асцитической жидкости обнаруживаются различные микроорганизмы и количество полиморфноядерных лейкоцитов остается высоким, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, то эти данные свидетельствуют о вторичном бактериальном перитоните.

        • Культуральное исследование асцитической жидкости.

          Культуральное исследование асцитической жидкости может быть информативным для диагностики спонтанного бактериального перитонита. Точность метода составляет 92%. Для культурального исследования достаточно получить 10 мл асцитической жидкости.

          Однако даже при развитии этого заболевания только у 10-50% больных результаты культурального исследования оказываются положительными. Грамотрицательные микроорганизмы обнаруживаются в 70% случаев: Escherichia coli, Klebsiella spр., Citrobacter freundii, Proteus и Enterobacter. Грамположительная флора выявляется у 25% пациентов: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus.

        • Цитологическое исследование асцитической жидкости.

          Чувствительность цитологического исследования асцитической жидкости составляет 58-75% при диагностике асцита, вызванного злокачественными новообразованиями. При этом позитивные результаты могут быть получены в 7% случаев. Поэтому необходимо прибегать к лапароскопии и биопсиии.

          Морфология клеток, выделенных из асцитической жидкости пациентов с цистаденокрциномой яичников (А-F) и опухолью Бреннера - опухоль яичника из фиброзной ткани с эпителиальными включениями (G).

          • А - гетерогенная популяция клеток, состоящая из лимфоцитов, макрофагов; в центре фибробластоподобные клетки; вверху - атипичные клетки.
          • В - атипичные клетки.
          • C - крупная синцитиальная клетка с 8 ядрами (справа) и две крупные мононуклеарные клетки с единственными ядрами.
          • D - Е: гигантская синцитиальная клетка.
          • F - апоптоз и клеточный лизис.

        • Исследование асцитической жидкости при различных заболеваниях.
          • Хилезный асцит.

            Определение в асцитической жидкости триглицеридов в концентрации более 5 ммоль/л подтверждает хилез. Хилезный асцит диагностируется, если в асцитической жидкости в большом количестве содержатся хиломикроны и нейтральный жир. Хилезный асцит наблюдается при мезотелиоме, метастатическом раке, туберкулезе брюшины, циррозе печени, парапротеинемическом гемобластозе. Хилезный асцит, сочетающийся с хилезным плевритом, выявляют при лимфоангиолейомиоматозе. Для постановки достоверного диагноза необходима лимфоангиография.

            Асцитическая жидкость при псевдохилезном асците - мутная.

          • Туберкулезный асцит.

            При подозрении на туберкулез проводится посев асцитической жидкости на микобактерии. При асците, вызванным туберкулезным перитонитом, в асцитической жидкости выявляется высокое содержание белка и лимфоцитоз.

          • Панкреатический асцит.

            Активность амилазы асцитической жидкости определяют при подозрении на патологию поджелудочной железы; высокие показатели являются диагностическим критерием панкреатического асцита.

          • Раковый асцит.

            При раковом асците наряду с большим количеством белка в перитонеальной жидкости отмечается лейкоцитоз (более 300 в 1 мкл), а при биохимическом исследовании - высокая активность лактатдегидрогеназы.

            Наличие у больного злокачественных новообразований можно предположить, если количество эритроцитов более 20 тыс. клеток/мл. Повышение числа лимфоцитов в асцитической жидкости признак туберкулезного перитонита или перитонеального карциноматоза.

          • Геморрагический асцит.

            Геморрагическая асцитическая жидкость чаще всего указывает на опухолевый процесс; может также наблюдаться при туберкулезе, панкреатите, тромбозе печеночных вен и травматическом асците. В 2-3% случаев она бывает у больных циррозом печени.

    • Инструментальные методы диагностики

      Диагноз асцита может быть установлен по результатам физикального исследования, если объем асцитической жидкости превышает 1,5 л. Если он меньший, то необходимо использовать визуализирующие методы диагностики. С помощью ультразвукового и рентгеновского компьютерного исследований можно выявлять малые объемы свободной жидкости в брюшной полости (100-200 мл).

      • ЭКГ.

        У пациентов с асцитом может возникать гипокалиемия. Это состояние связано с удалением больших количеств калия из организма, что наблюдается при лечении диуретиками . Поэтому на фоне диуретической терапии пациентам с асцитом необходимо проводить ЭКГ.

        Гиперкалиемия характеризуется общей слабостью, признаками сердечной недостаточности, аритмией; на ЭКГ выявляется высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала Q-T.

      • Ренгтенография грудной клетки и брюшной полости.

        На снимках брюшной полости асцит можно идентифицировать, если объем свободной жидкости более 500 мл. У 80% больных с асцитом латеральный край печени смещается медиально от торакоабдоминальной стенки. Свободная жидкость накапливается и визуализируется в ректовезикальной ямке малого таза. Жидкость в брюшной полости при асците выглядит как симметричные участки повышенной плотности с двух сторон от желчного пузыря (признак Микки Мауса). Медиальное расположение аппендикса и восходящей ободочной кишки, наблюдается у 90% пациентов с выраженным асцитом.

        На снимках грудной клетки визуализируется подъем диафрагмы в сочетании с выпотом в плевральную полость (печеночный гидроторакс). Плевральный выпот возникает, как правило, справа, и наблюдается примерно у 10% больных асцитом, вызванным циррозом печени .

        Одним из основных механизмов образования плеврального выпота является движение асцитической жидкости вверх, через диафрагмальные лимфатические сосуды. Определенную роль в этом процессе могут играть приобретенные дефекты диафрагмы и повышенное портальное давление. Ликвидация или уменьшение асцита приводит к исчезновению плеврального выпота.

        Плевральный выпот у пациента с асцитом.

      • УЗИ органов брюшной полости.

        УЗИ органов брюшной полости позволяет выявлять небольшие количества асцитической жидкости. При ультразвуковом исследовании можно также оценить состояние паренхимы и размеры печени и селезенки, диаметр сосудов портальной системы. Кроме того, можно исключить опухолевый процесс в других органах и заболевания брюшины.

        На УЗИ визуализируется асцитическая жидкость (более 2 л).

        У 95% пациентов с карциноматозом отмечается истончение стенки желчного пузыря (менее чем 3 мм). Утолщение стенки ассоциируется с асцитом в 82% случаев и наблюдается у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией .

      • Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен.

        С помощью этого метода можно выявить асцит, оценить кровоток по портальной, печеночной и селезеночной венам.

        Гепатома (М) у пациента с алкогольным циррозом печени и асцитом (А).

      • Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография брюшной полости.

        При этих исследованиях выявляются даже небольшие объемы асцитической жидкости в правом околопеченочном пространстве, заднем подпеченочном пространстве (карман Морисона) и в Дугласовом пространстве.

        В ходе исследований оценивается состояние печени, надпочечников, селезенки, лимфоузлов, яичников с целью выявления злокачественного процесса.

        На МРТ-снимке визуализируются опухоль печени (М) и асцит (А).

      • Радионуклидное сканирование.

        При радионуклидном сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов выявляются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги.

        С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз печени ), гемангиомы, карциномы, абсцессы; оценить скорость печеночной и билиарной секреции, выявить острый калькулезный и некалькулезный холецистит. Кроме того, в ходе этого исследования можно выявить плевральный выпот (печеночный гидроторакс).

        Печеночный гидроторакс справа (указан стрелкой) у пациента с циррозом печени (вследствие хронического гепатита С) и рефрактерным асцитом.

      • Диагностический лапароцентез.

        Лапароцентез выполняется, если асцит диагностирован впервые или его причина не установлена, а также, если предполагается развитие спонтанного бактериального перитонита.

        В ходе исследования из брюшной полости берется 10-20 мл асцитической жидкости, после чего оценивается ее прозрачность и цвет; проводится цитологическое, культуральное исследование; определяется содержание в ней общего протеина, лейкоцитов и эритроцитов; активность амилазы. Место для лапароцентеза выбирается примерно на 15 см латеральнее пупка в левом или правом нижнем квадранте живота. Необходимо помнить о возможности повреждения увеличенных печени и селезенки, нижней и верхней наджелудочных артерий (проходят непосредственно латеральнее пупка в направлении середины паховой связки).

        Проведение лапароцентеза.

        Осложнениями лапароцентеза являются: инфекции, электролитные нарушения, кровотечения, перфорация кишечника. Перфорацию кишечника можно заподозрить, если у пациента, перенесшего парацентез, повысилась температура тела и возникла боль в животе.

      • Лапароскопия.

        Информативным методом при диагностике асцита неясного происхождения является лапароскопия с прицельной биопсией брюшины и печени.

        В ходе этого исследования можно диагностировать злокачественную мезотелиому брюшины. У пациентов с туберкулезным перитонитом при лапароскопии выявляют массивные фибринозные наложения в сочетании со специфическими грануляциями на поверхности брюшины.

      • Биопсия печени и брюшины.

        При исследовании биоптатов печени у пациентов с асцитом, вызванным портальной гипертензией, могут быть получены различные гистологические результаты, которые определяются тем заболеванием, которое привело к нарушению кровообращения в системе портальной вены.

        При исследовании биоптатов брюшины можно выявить патологические изменения, патогномоничные для злокачественных новообразований.

    • Диагностика осложнений асцита
      • Диагностика спонтанного бактериального перитонита

        Диагноз спонтанного бактериального перитонита устанавливается с помощью лапароцентеза и исследования асцитической жидкости.

        Результаты культурального исследования можно получить через 48 часов, однако только у 10-50% больных они оказываются положительными. При посеве асцитической жидкости грамотрицательные микроорганизмы обнаруживаются в 70% случаев: Escherichia coli, Klebsiella spр., Citrobacter freundii, Proteus и Enterobacter. Грамположительная флора выявляется у 25% пациентов: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus.

        Золотым стандартом» диагностики перитонита является обнаружение в асцитической жидкости полиморфноядерных лейкоцитов в количестве более 250 клеток/мл. Этот метод позволяет установить диагноз спонтанного бактериального перитонита даже при отсутствии положительных результатов посева асцитической жидкости.

        Вторичный бактериальный перитонит можно предполагать, если при посеве асцитической жидкости обнаруживается несколько возбудителей; концентрация протеина в асцитической жидкости составляет более 1 г/дл; количество полиморфноядерных лейкоцитов остается высоким, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, содержание глюкозы < 500 мг/л; лактатдегидрогеназы >225 мЕ/мл (или выше верхней границы нормы для сыворотки крови).

      • Диагностика рефрактерного асцита

        О рефрактерном асците свидетельствует отсутствие эффекта от проводимой терапии, которая заключается в назначении пациенту бессолевой диеты и диуретиков в высоких дозах.

        Клинически различают две формы рефрактерного асцита:

        • Асцит с ежедневной потерей менее чем 200 г массы тела (несмотря на ограничения натрия) и прием 400 мг спиронолактона (Верошпирон) или 30 мг амилорида (Амипразид, Арумил, Мидамор), а также 160 мг фуросемида (Лазикс) в течение 2 недель.
        • Асцит, который невозможно контролировать; рецидивирующий асцит, обострения которого невозможно предупредить, назначая диуретики в дозах, не вызывающих побочных явлений.
      • Диагностика гепаторенального синдрома

        • Основные диагностические критерии гепаторенального синдрома:
          • Гепаторенальный синдром развивается у пациентов с хроническими или острыми заболеваниями печени, выраженной печеночной недостаточностью, портальной гипертензией и асцитом.
          • Существуют два варианта течения гепаторенального синдрома.
            • Синдром первого типа характеризуется прогрессирующим течением: быстрым нарастанием симптомов почечной недостаточности. Диагностика синдрома первого типа производится на основании увеличения почти вдвое содержания сывороточного креатинина (более чем 1,5 мг/дл) или 50%-ным снижением суточного клиренса креатинина (менее 40 мл/мин) в течение 2 недель. Пациенты с синдромом первого типа нуждаются в трансплантации печени. В противном случае синдром заканчивается летально у 90% больных.
            • Для синдрома второго типа характерно медленно прогрессирующее течение.
          • Отсутствие шока, текущей бактериальной инфекции, данных о приеме нефротоксических препаратов, отсутствие диареи и рвоты, потери жидкости с почками (снижение веса более чем на 500 г в течение нескольких дней у пациентов с асцитом без периферических отеков и более 1 кг/сут у больных с периферическими отеками).
          • Отсутствие улучшения почечной функции (сохранение уровня сывороточного креатинина более чем 1,5 мг/дл и суточного клиренса креатинина менее 40 мл/мин) после назначения диуретиков и увеличения объема плазмы за счет введения 1,5 л изотонического раствора.
          • Протеинурия менее 500 мг/дл и отсутствие ультразвуковых признаков поражения почечной паренхимы или обструктивной уропатии.
        • Дополнительные диагностические критерии гепаторенального синдрома:
          • Объем суточной мочи менее 500 мл/сут.
          • Концентрация натрия в моче менее 10 мЭкв/л.
          • Осмолярность мочи выше, чем осмолярность крови.
          • Концентрация натрия в сыворотке крови менее 130 мЭкв/л.
          • Количество эритроцитов в моче более 50 в поле зрения.

       
     
  • www.smed.ru

    Медицинское сопровождение пациентов с семейными доброкачественными гипербилирубинемиями

    Введение Семейные доброкачественные гипербилирубинемии (идиопатические негемолитические гипербилирубинемии, доброкачественные гипербилирубинемии, пигментные гепатозы) – группа заболеваний без выраженного изменения структуры и функции печени и без явных признаков гемолиза и холестаза, обусловлены нарушением обмена билирубина (Е 80 по МКБ–10), что проявляется стойкой или перемежающейся желтухой [1]. Идиопатические негемолитические гипербилирубинемии составляют большую группу состояний, развитие которых обусловлено нарушением внутриклеточного транспорта билирубина. При этом нет признаков гемолиза или заболеваний печени. Большинство из них (важнейшее исключение – синдром Криглера–Найяра) доброкачественны. Эти гипербилирубинемии возникают как за счет непрямого, так и прямого билирубина.

    Семейные доброкачественные гипербилирубинемии (идиопатические негемолитические гипербилирубинемии, доброкачественные гипербилирубинемии, пигментные гепатозы) – группа заболеваний без выраженного изменения структуры и функции печени и без явных признаков гемолиза и холестаза, обусловлены нарушением обмена билирубина (Е 80 по МКБ–10), что проявляется стойкой или перемежающейся желтухой [1]. Идиопатические негемолитические гипербилирубинемии составляют большую группу состояний, развитие которых обусловлено нарушением внутриклеточного транспорта билирубина. При этом нет признаков гемолиза или заболеваний печени. Большинство из них (важнейшее исключение – синдром Криглера–Найяра) доброкачественны. Эти гипербилирубинемии возникают как за счет непрямого, так и прямого билирубина. К непрямым (неконъюгированным) гипербилирубинемиям относятся синдромы Жильбера (Е 80.4), Криглера–Найяра (Е 80.5), Дрискола, первичная семейная гипербилирубинемия. К прямым (конъюгированным) гипербилирубинемиям относятся синдромы Дабина–Джонса и Ротора. Наиболее распространенным состоянием в этой группе заболеваний является синдром Жильбера (СЖ). СЖ наблюдается у 3–7% европейцев, 3% азиатов и 36% африканцев. Среди носителей признака мужчин в 2–7 раз больше, чем женщин. Несмотря на широкую распространенность СЖ в популяции, этот синдром далеко не всегда учитывается при проведении дифференциальной диагностики (ДД) желтух, а в случае его выявления возникает много вопросов по определению врачебной тактики [2]. СЖ наследуется аутосомно–рецессивно (а/р), характеризуется интермиттирующей желтухой без признаков гемолиза или болезней печени. Гипербили­рубинемия умеренная (не выше 6 мг%, у большинства – менее 3 мг%), варьирует по дням недели, времени года, наличия или отсутствия обезвоживания, голодания, физических нагрузок, интеркурентных заболеваний, менструации. Нередко каких–либо объяснений появлению желтушности найти не удается. Эпизоды желтушности завершаются самостоятельно. Повышение билирубина не отмечается более чем у 1/3 носителей гена. Патогенез Неконъюгированная гипербилирубинемия при СЖ обусловлена снижением активности энзимов системы билирубин–уридин дифосфат глюкоронил трансферазы (БУДГТ). БУДГТ находится в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов и осуществляет перевод билирубина в билирубин моноглюкоронид и диглюкорогид. БУДГТ – только одна из изоформ уридин глюкоронил трансфераз (УГТ), ответственных за конъюгацию гормонов, нейротрансмиттеров, карциногенов и многих других соединений. Ген уридин глюкоронил транферазы расположен на 2–й хромосоме, содержит 5 экзонов. Экзоны 2–5 являются постоянными компонентами всех изоформ УГТ. Экзон 1 кодирует специфические регионы энзима и имеет базовые основания ТАТАА. Экзоны 1а и 1d кодируют регионы БУДГТ 1А1 и БУДГТ 1А2 соответственно. БУДГТ 1А1 отвечает за полную конъюгацию билирубина [3]. Метаболическое значение БУДГТ 1А2 невелико. Экспрессия БУДГТ 1А1 зависит от промотера в позиции 5’. Таким образом, нарушение глюкоронирования билирубина зависит от мутации в экзоне 1А, его промотере или в общем экзоне. Мутация в экзоне заключается в появлении двух дополнительных оснований (ТА). Добавление новых оснований к прежним ТАТАА нарушает взаимодействие с фактором транскрипции IID, экспрессия БУДГТ снижается на 30%. В гомозиготных случаях в желчи над диглюкоронидом преобладает моно­глюкоронид билирубина. В промотерном регионе описаны дополнительные мутации (Gly71Arg, Pro364Leu, Tyr468Asp). У носителей этих мутаций концентрация билирубина в крови существенно превышает нормальные показатели. Степень гипербилирубинемии и клинические проявления СЖ зависят не только от снижения активности БУДГТ, но и от сопутствующих факторов: скрытого гемолиза, нарушения внутрипеченочного транспорта. Например, у многих людей с дефектом ТАТАА нет неконъюгированной гипербилирубинемии, точно так же, как у пациентов с гранулематозными заболеваниями печени и снижением активности БУДГТ. Клиническая картина Клиническая картина СЖ вариабельна. Синдром нередко ассоциируется с генерализованной дисплазией соединительной ткани по типу синдромов Марфана или Элерса–Данлоса. У детей грудного возраста, гомозиготных по СЖ и находящихся на грудном вскармливании, желтуха новорожденных выражена ярче и длится дольше, чем у детей без СЖ [4]. Обычно СЖ выявляется в период пубертата. Видимо, манифестирующая иктеричность провоцируется дополнительным угнетением глюкоронирования билирубина половыми гормонами. В более старшем возрасте СЖ выявляется в период интеркурентных заболеваний. В этом случае приходится проводить ДД с постгепатической гипербилирубинемией. Расспрос больного о желтухах у родственников может оказать помощь в установлении диагноза. Многие пациенты эмоциональны, отмечают гиперчувствительность кожных покровов. При обследовании выявляются умеренная желтуха (чаще иктеричность склер на фоне матово–желтушной кожи, особенно ли­ца). Иногда наблюдается частичное окрашивание но­со­губного треугольника, ладоней, подмышечных впадин, стоп. Желтуха усиливается при дегидратации, голодании, инфекции (в том числе вирусной), приеме алкоголя, тяжелой физической и умственной работе, стрессах. Описывают пылающие и пигментные невусы, пигментацию век, астенический синдром (депрессия, неспособность концентрировать внимание, повышенная утомляемость, слабость, плохой сон и т.д.). Очень часто боль­ные предъявляют жалобы на боли в животе. Абдоминальный синдром чаще мультифакториальный, нередко ассоциируется с общей тревожностью. Кор­ре­ля­ций между наличием или выраженностью абдоминального синдрома и степенью гипербилирубинемии нет. У 50% больных диагностируется скрытый гемолиз (группа риска по холелитиазу!) (рис. 1). Камни в желчном пузыре, по нашему опыту, у таких больных могут сформироваться очень быстро. Размеры печени и селезенки остаются, как правило, нормальными. Билирубинурия отсутствует. Исследо­ва­ние печеночных ферментов решающего диагностического значения не имеет, хотя в редких случаях описано повышение сывороточной щелочной фосфатазы. Как и при других видах доброкачественных гипербилирубинемий, гистологическое строение печени близко к норме. Признаков диспротеиноза, некроза печеночных клеток обычно не обнаруживается. Но вокруг терминальных пе­че­ночных венул обнаруживается накопление липофусцин подобного пигмента. Лабораторная и дифференциальная диагностика синдрома Жильбера Лабораторная диагностика СЖ основана на биохимических исследованиях. Генетические исследования дорогостоящи и недоступны в широкой практике. Проба с голоданием. Резкое ограничение энергетической ценности пищи в течение 48 часов вызывает повышение уровня неконъюгированного билирубина. В течение 48 часов больной получает питание энергетической ценностью 400 ккал/сут. В день начала пробы утром натощак и спустя двое суток определяют билирубин сыворотки крови. При подъеме его на 50–100% проба считается положительной. Через 24 часа после возобновления нормального питания уровень неконъюгированного билирубина возвращается к норме. При­чи­ны повышения концентрации неконъюгированного би­ли­рубина при голодании пока не установлены. Кон­цен­тра­ция неконъюгированного билирубина на фоне голодания повышается и у пациентов с гемолитической анемией или заболеваниями печени, но степень повышения значительно меньше. Повышение концентрации билирубина наблюдается и при нормокалорийной диете, но при ограничении жиров. После приема жиров концентрация билирубина быстро возвращается к норме. В современных условиях проба с голоданием используется редко. Никотиновая кислота в дозе 50 мг при в/в введении в ближайшие 3 часа приводит к 2–3–кратному повышению концентрации неконъюгированного билирубина. Механизм действия сводится к осмотическому разрушению эритроцитов, повышенному образованию билирубина в селезенке, обратимой ингибиции БУДГТ. Спе­ци­фичность пробы недостаточно высока. Анало­гич­ная реакция может быть при гемолитических анемиях и при заболеваниях печени. Фенобарбитал и другие индукторы БУДГТ нормализуют концентрацию билирубина в плазме. Тонкослойная хроматография позволяет выявить повышение концентрации моноглюкоронида билирубина по отношению к диглюкорониду, что свойственно СЖ. Клиренс препаратов, определяемый по бромсульфофталеиновой пробе, индоцианину зеленому снижен. Дифференциальную диагностику проводят с другими вариантами семейных гипербилирубинемий (табл. 1). Синдром Криглера–Найяра = семейная негемолитическая желтуха новорожденных. Впервые описана в 1952 г. Некоторые считают, что синдром Криг­ле­ра–Най­яра – вариант более тяжелых мутаций в том же сегменте ТАТАА, как и у СЖ. Это объясняет промежуточные концентрации билирубина у родственников больных синдромом Криглера–Найяра. Различают две генетически гетерогенные формы болезни. При первой форме синдром наследуется а/р. Обусловлен практически полным отсутствием БУДГТ. Интенсивная, часто ядерная желтуха обусловлена 20–30–кратным повышением непрямого билирубина сы­воротки крови. Развивается в первые часы и дни жизни ребенка. На первый план выступают симптомы поражения ЦНС: мышечная гипотония, нистагм, опистотонус, атетоз, тонические и клонические судороги, отставание в физическом и умственном развитии. Гемато­ло­гические показатели остаются в пределах нормы. Би­ли­рубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в моче и кале невелико. Успеха от применения фенобарбитала или глутетимида, индукторов микросомальных ферментов, нет. Больные редко доживают до 1,5 лет. При второй форме синдром наследуется а/д. БУДГТ присутствует, хотя активность фермента значительно снижена. Интенсивность желтухи менее выражена. Ядерная желтуха не развивается. Эффект фототерапии, индукторов микросомальных ферментов хороший. Уровень непрямой фракции билирубина сыворотки крови повышается в 5–20 раз. Желчь окрашена, в кале определяется большое количество уробилиногена. Больные доживают до 50 лет и более, но в отдаленном периоде, особенно при позднем лечении, нередки глухота, хореатетоз, нейромышечные и личностные отклонения, гипоплазия зубов. Синдром Дрискола – семейная форма преходящей гипербилирубинемии новорожденных за счет стероидных тел в плазме матери, блокирующих конъюгацию билирубина. Близкое (но не семейное) состояние известно у некоторых детей при вскармливании грудным молоком, в котором может содержаться не уточненный фактор, препятствующий глюкуронированию билирубина. Синдром Дабина–Джонсона. Описан в 1954 г. Передается а/р. Проявляется хронической негемолитической желтухой с повышением уровня связанного билирубина в сыворотке крови. Часто начинается в период полового созревания, но может начаться в любом возрасте. Желтуха носит хронический или интерметтирующий характер, содержание билирубина не превышает 0,06 г/л. Обострение желтухи проявляется болями в правом подреберье, общей слабостью, на­блю­дается при наслоении инфекций. Во время ре­мис­сии желтуха почти полностью исчезает. Печень умеренно увеличена, плотноватой консистенции. В половине всех слу­чаев пальпируется селезенка. Активность ферментов сыворотки крови и осадочные функциональные пробы печени остаются нормальными. В моче обнаруживаются желчные пигменты. Признаки гемолиза отсутствуют. Бромсульфалеиновая проба изменена. При назначении бромсульфалеина его содержание в крови быстро падает, чтобы затем вновь подняться; на 90–й и 120–й минуте концентрация превышает таковую на 45–й минуте, то есть происходит нормальный захват красителя с затруднением освобождения из клеток печени. До­сто­вер­но диагноз можно установить при пункционной биопсии, выявляющей отложение в клетках печени круп­нозернистого меланиноподобного пигмента тем­но–ко­ричневого цвета. При лапароскопии печень зеленовато–коричневая, желчный пузырь не изменен. Вариантом синдрома Дабина–Джонсона (или самостоятельной единицей?) является синдром Бюрка. При нем также обнаруживается липохромный гепатоз, но БЕЗ желтухи, хотя и со значительной гепатоспленомегалией. Синдром Ротора описан в 1948 г. Передается а/р. Протекает с преимущественным повышением уровня связанного билирубина в сыворотке крови при нормальной гистологической картине печени. Болезнь протекает, как длительная желтуха с умеренным повышением конъюгированного билирубина при нормальных показателях функции печени и хорошим контрастированием желчного пузыря при холецистографии. ДД с синдромом Дабина–Джонсона проводится на основании пункционной биопсии, поскольку при синдроме Ротора никогда не обнаруживается темного пигмента в клетках печени. Наряду с этими синдромами ДД синдрома Жиль­бе­ра проводят с общим синдромом желтух, в том числе с гемолизом, гематомами, острыми и хроническими за­бо­леваниями печени, рабдомиолизом, неэффективным эритропоэзом, побочным действием препаратов. Лечение синдрома Жильбера Пациента следует информировать, что СЖ является доброкачественной гипербилирубинемией, продолжительность жизни в среднем не отличается от общей популяции. Тем не менее могут возникнуть холелитиаз или вышеуказанные соматические и психосоматические расстройства, что требует коррекции режима и в ряде случаев медикаментозного вмешательства. Госпитализаций при неосложненном течении не требуется. Прививочный календарь не изменяется. Физическая нагрузка должна быть обычной. Не следует делать больших перерывов в еде. Неблагоприятно ограничение жидкости. Фенобарбитал или глютетемид индуцируют активность БУДГТ и могут использоваться короткими курсами при неблагоприятных ситуациях [5]. Учитывая, что при СЖ наряду с биохимическими нарушениями страдает захват молекул гепатоцитами и транспорт по клетке, существует риск желчно–ка­мен­ной болезни, мы применили у 15 наших больных препарат ЛИВ.52К. ЛИВ.52К широко используется в гастроэнтерологии и гепатологии, в педиатрии (у детей старше 2 лет по 10–20 капель 2 раза в сутки) при хронических и острых гепатитах, дисфункциях желчевыводящей системы и многих других состояниях. ЛИВ.52К представляет собой комбинированный растительный препарат. Препарат выпускается в таблетках и каплях, легко переносится детьми, оказывает гепатопротекторное, антитоксическое, противовоспалительное, желчегонное, антиоксидантное, антианорексическое действие. Гепато­про­тек­тор­ное действие ЛИВ.52К обусловлено антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами входящих в его состав компонентов. ЛИВ.52К стимулирует биосинтез белков и фосфолипидов, способствует восстановлению гепатоцитов, уменьшает дегенеративные, жировые и фиброзные изменения, усиливает внутриклеточный обмен. Препарат регулирует уровень плазменных белков крови, нормализуя соотношение альбумин/глобулин. Обеспечивает нормализацию уровня плазменных трансаминаз, холестерина, триглицеридов, уменьшая проявления дислипидемии. Снижает показатели билирубина и щелочной фосфатазы. Повышает способность печени к депонированию гликогена. Очень ценно, что препарат улучшает коллоидные свойства желчи, предупреждает образование желчных камней и способствует нормализации сократительной функции желчного пузыря.

    На фоне применения препарата улучшалось общее состояние детей. Нормализовались аппетит, исчезала гиперестезия кожных покровов. В период вирусных инфекций нарушений билирубинового обмена не отмечено. В течение ближайших нескольких дней после начала приема ЛИВ.52К исчезали боли в правом подреберье. По данным ультразвуковых исследований исчезал феномен сладжа в желчном пузыре.

    Литература 1. Siegenthaler W. (Hrsg.) Differentialdiagnose innerer Krankheiten. – 17. neubearbeitete Auflage. – Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1993. 2. Mukherjee S. Gilbert syndrome. eMedicine, Last Updated 15 May 2008. http://www.emedicine.com/med/TOPIC870.HTM 3. Ferraris A., D’Amato G., Nobili V. et al. Combined test for UGT1A1 –3279T—>G and A(TA)nTAA polymorphisms best predicts Gilbert’s syndrome in Italian pediatric patients. // Genet. Test, 2006. – v. 10. – pp. 121 – 125. 4. Bancroft J., Kreamer B., Gourley G. Gilbert syndrome accelerates development of neonatal jaundice. // Journal of Pediatrics, 1998. – v. 132. – pp. 656 – 660.

    5. Black M., Sherlock S. Treatment of Gilbert’s syndrome with phenobarbitone. // Lancet, 1970. – v. 1. – pp. 1359 – 1361.

    Поделитесь статьей в социальных сетях

    www.rmj.ru

    Пациенты с синдромом Жильбера: новая тактика ведения

    М.Б. Щербинина, д.м.н., профессор, Медицинский центр амбулаторного обслуживания детей и взрослых, г. Днепропетровск

    В 1900 г. Николя Огюст Жильбер описал врожденную доброкачественную желтуху, названную впоследствии его именем – болезнь или синдром Жильбера (СЖ). Это один из наиболее часто встречающихся вариантов функциональных (негемолитических) гипербилирубинемий. СЖ сопровождает человека всю его жизнь, попадая в поле зрения врачей самых разных специальностей. Тактика ведения таких больных обычно вызывает много вопросов. Раньше предполагалось, что СЖ не имеет неблагоприятных последствий для здоровья и не нуждается в лечении. Однако за последние годы в представлениях о заболевании появилось много нового. Нам хотелось бы рассмотреть это на примерах клинического разбора пациентов.

    Клинический случай № 1 Женщина, 23 лет, обратилась с жалобами на появление желтухи на фоне ОРВИ и приема в течение 2 дней комбинированного препарата, применяемого для лечения простуды. В препарат входит парацетамол, доза которого суммарно составила 4 г/сут. До этого эпизоды желтухи пациентка не отмечала. Считала себя здоровой. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Из наследственного анамнеза удалось выяснить, что у деда по линии отца периодически возникала желтуха, о которой в семье говорили как о «незаразной желтухе».

    Телосложение нормостеническое. Индекс массы тела (ИМТ) 22,4 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны.

    Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени – ниже реберной дуги на 1 см по срединно-ключичной линии, безболезненный, эластичный. Селезенка не пальпируется.

    В результатах исследований повышение общего (78,2 мкмоль/л) и непрямого билирубина (61,6 мкмоль/л), АЛТ (54 МЕ). Другие показатели общего анализа крови и печеночного комплекса не изменены.

    Клинический случай № 2 Мужчина, 27 лет, обратился с жалобами на появление тяжести, периодические боли в правом подреберье после приема алкоголя, жирной и/или жареной пищи, повышенную утомляемость. Считает себя больным в течение 10 лет, когда после интенсивных спортивных тренировок стал отмечать пожелтение склер, сонливость, выраженную слабость. СЖ впервые установлен в 2004 г. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Наследственный анамнез не отягощен.

    Астенизирован. Телосложение гипостеническое. ИМТ 20,6 кг/м2. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка полости рта с легкой желтушностью.

    При пальпации живота – болевые ощущения в правом подреберье. Границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

    В результатах исследований отмечается повышение общего (52,4 мкмоль/л) и непрямого билирубина (41,3 мкмоль/л). Другие показатели общего анализа крови и печеночного комплекса не изменены.

    Клинический случай № 3 Мужчина, 31 год, обратился по поводу тупой, практически постоянной боли в правом подреберье, усиливающейся после еды, ощущения горечи во рту, выраженной слабости. Страдает гемолитической анемией. Диагноз установлен в возрасте 18 лет на основании результатов стернальной пункции, положительной реакции Кумбса, увеличения в периферической крови уровня ретикулоцитов. Периодически назначались курсы гормонотерапии. Ухудшение самочувствия отмечает после сильного стресса. Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина не поддалась достаточной коррекции кортикостероидами. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Наследственный анамнез не отягощен.

    Телосложение нормостеническое, ИМТ 23,8 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, край печени ниже реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии, болезненный, уплотненный. Пальпируется увеличенная селезенка.

    Эзофагогастродуоденоскопия: признаки анемии слизистой оболочки желудка. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Размеры печени – правая доля 150 мм, левая доля 96 мм, структура неоднородная; портальная вена – 13 мм. Размеры селезенки 148×61 мм, селезеночная вена – 10 мм. Размеры желчного пузыря 100×38 мм, стенка утолщена до 3,5 мм, в просвете пузыря густая желчь, хлопья, пристеночная взвесь, конкрементов нет. Заключение: гепатоспленомегалия с начальными признаками портальной гипертензии, хронического холецистита.

    В результатах исследований отмечается снижение гемоглобина (89 г/л), повышение общего (104 мкмоль/л) и непрямого билирубина (87,7 мкмоль/л). После включения в терапию фенобарбитала в дозе 3 мг/кг/сут отмечена позитивная динамика уровня показателей билирубина. Через 5 дней терапии общий билирубин составил 40,9 мкмоль/л, непрямой билирубин – 30,6 мкмоль/л.

    Клинический случай № 4 Мужчина, 24 лет, беспокоит периодически усиливающаяся желтушность кожи и склер, общая слабость, эмоциональная лабильность.

    Страдает абдоминальной формой болезни Вильсона-Коновалова. Постоянно принимает пеницилламин в дозе 0,75 г/сут, витамин В6 100 мг/сут, метилпреднизол в дозе 8 мг/сут.

    Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Отец пациента умер в возрасте 36 лет от цирроза печени неясной этиологии, вредных привычек не имел.

    Астенизирован. Телосложение гипостеническое. ИМТ 19,6 кг/м2. Кожные покровы – субиктеричны, склеры и слизистая оболочка полости рта – иктеричны.

    Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, край печени ниже реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии, болезненный, уплотненный. Пальпируется увеличенная селезенка. В результатах исследований снижение гемоглобина (108 г/л), повышение общего (76,1 мкмоль/л) и непрямого билирубина (53,3 мкмоль/л), АЛТ (48 МЕ).

    УЗИ. Размеры печени – правая доля 154 мм, левая доля 98 мм, структура неоднородная; портальная вена – 14 мм. Размеры селезенки 148×63 мм, селезеночная вена – 10 мм. Размеры желчного пузыря 110×41 мм, стенка утолщена до 3,5 мм, в просвете пузыря – густая желчь, пристеночная взвесь, конкрементов нет. Заключение: гепатоспленомегалия, признаки хронического гепатита с трансформацией в цирроз печени, хронического холецистита.

    Итак, у всех пациентов имеются проявления желтухи за счет увеличения содержания в крови непрямой фракции билирубина. Каждому больному были проведены лабораторные исследования для исключения сифилиса, ВИЧ, вирусных, в том числе острого гепатита в 1-м случае, первично холестатических и наследственных (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз) заболеваний печени. При этом были получены отрицательные результаты по всем маркерам в первых 3 случаях и характерные изменения для болезни Вильсона-Коновалова в 4-м – церулоплазмин крови 146 мг/л (норма 281-334 мг/л), суточная экскреция меди с мочой 382 мкг/сут (норма менее 50 мкг/сут). Исследования, касающиеся гемолитической анемии, подтвердили этот диагноз в 3-м случае.

    Таким образом, в 1-м клиническом случае желтуха возникла впервые и требует уточнения. У остальных пациентов диагнозы установлены. Однако по пациенту с СЖ возникает вопрос о возможном присоединении сопутствующей гастроэнтерологической патологии. В двух последних клинических случаях следует проанализировать, почему лечение, назначенное по поводу основной патологии, не позволяет полностью купировать проявления желтухи. Возможно ли наличие СЖ у этих пациентов?

    СЖ имеет высокую распространенность До появления генетического диагноза полагали, что СЖ является редким заболеванием. В настоящее время по оценкам эпидемиологических исследований СЖ встречается от 5 до 10% в мировой популяции. Это каждый десятый житель Земного шара. По некоторым данным, количество гетерозиготных носителей может достигать 40%. Установлена высокая частота обнаружения СЖ среди населения стран Африки (до 36%), Германии (11%), Шотландии (10-13%), Испании (9%), низкая – среди азиатов (около 3%).

    Среди больных СЖ преобладают мужчины (10:1).

    Типичные клинические проявления и изменения лабораторно-инструментальных показателей у пациентов с СЖ В большинстве случаев СЖ выявляется у пациентов в возрасте 12-30 лет в виде постоянной или периодически появляющейся желтушности склер и кожных покровов. В этой связи при подозрении на СЖ рекомендуется проводить осмотр больного при дневном освещении. Желтушность кожного покрова и видимых слизистых оболочек становится хорошо заметной, когда уровень билирубина в сыворотке крови достигает 43-50 мкмоль/л и выше. Как правило, интенсивность желтухи при СЖ небольшая. Максимум – иктеричность склер, слизистой оболочки рта и субиктеричность кожи. Особое внимание следует уделить выявлению окрашивания стоп, ладоней, носогубного треугольника, подмышечных впадин. Появление или усиление желтухи провоцируется физическим или психоэмоциональным перенапряжением, голоданием, пищевыми погрешностями, интеркуррентными заболеваниями, приемом некоторых медикаментов (сульфамидов, салицилатов и др.), гиперинсоляциями. Эти эпизоды сопровождаются слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, диспепсией (дискомфорт и невыраженные боли в области правого подреберья, подложечной области). Возможно также отсутствие вообще каких-либо жалоб и/или визуальных проявлений болезни. Размеры печени чаще всего остаются в пределах нормы либо увеличены незначительно. В лабораторных тестах повышение билирубина в 2-5 раз (редко более) со значительным преобладанием непрямой фракции, остальные биохимические показатели крови и печеночные пробы не изменены. При СЖ в 30% случаев повышен гемоглобин более 160 г/л, у 15% пациентов выявляется легкий ретикулоцитоз, у 12% – снижение осмотической стойкости эритроцитов. Увеличение содержания гемоглобина в крови связывают с его избыточным синтезом при повышенном уровне билирубина в крови и тканях. Вопрос о наличии скрытого гемолиза при СЖ (ретикулоцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов) является темой многолетнего обсуждения.

    Для диагностики СЖ применяется большое количество функциональных тестов (гипокалорийный, рифампициновый, с никотиновой кислотой и фенобарбиталом). Как пример приведем гипокалорийный тест. Ограничение пищевого рациона до 400 ккал в течение 72 ч вызывает увеличение уровня билирубина у всех людей. В случае отсутствия дефекта гена уровень билирубина редко повышается более чем на 9,6 мкмоль/л у мужчин и 4,1 мкмоль/л у женщин. Данный эффект более выражен у лиц с СЖ, при этом тест обладает большей чувствительностью у мужчин, чем у женщин.

    Современные представления о патогенезе СЖ В течение суток в организме человека образуется от 200 до 450 мг билирубина. В крови билирубин присутствует в двух фракциях – непрямой билирубин (образуется при распаде гемоглобина и ферментных систем с участием гема, не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах, токсичен) и прямой (растворим в воде, менее токсичен, выводится из организма с желчью). Прямой билирубин образуется в печени после связывания с глюкуроновой кислотой, поэтому его также называют связанным или конъюгированным. Ключевым в этом процессе является фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (УДФГТ). В условиях недостатка УДФГТ непрямой билирубин не может быть связан в печени, что приводит к его повышению в крови и развитию желтухи. Недостаток УДФГТ является отличительным признаком СЖ и связан с мутациями находящегося на 2-й паре хромосом (2q37) гена UGT1A1, кодирующего фермент. У пациентов с СЖ последовательность тимидин-аденин (ТА) повторов, которая служит сайтом присоединения ДНК-зависимой РНК-полимеразы, содержит один лишний повтор ТА (7 вместо 6). В результате – экспрессия гена понижена. В гомозиготном состоянии это приводит к снижению функциональной активности фермента примерно на 30%, у гетерозиготных носителей – на 14%.

    СЖ может развиваться при трансплантации печени реципиенту от донора с генетическим дефектом. У этих больных после операции выявляется изолированное повышение билирубина за счет непрямой фракции, что свидетельствует о доминирующей роли печеночной УДФГТ в метаболизме билирубина.

    Генетический анализ при СЖ В настоящее время ученые имеют возможность объективного генетического анализа, который подтверждает или не подтверждает диагноз СЖ. Материал для исследования – плазма крови. Обнаружение мутантного гена проводится путем прямой ДНК-диагностики посредством анализа промоторной области гена UGT1A1 на количество ТА-повторов. В норме (ТА)6/(ТА)6 – 6 ТА-повторов, соответствует нормальному генотипу; (ТА)6/(ТА)7 – динуклеотидная вставка (7 ТА-повторов) в гетерозиготной форме; (ТА)7/(ТА)7 – динуклеотидная вставка (7 ТА-повторов) в гомозиготной форме. 7 ТА-повторов в промоторной области гена UGT1A1 свидетельствует о снижении функциональной активности фермента УДФГТ и указывает на наличие СЖ.

    Данное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ниже приведены некоторые варианты передачи СЖ потомству. Если оба родителя страдают СЖ, то все их дети будут больны. Если один из родителей является носителем аномального гена, а другой болен, то вероятность заболевания у ребенка будет равняться 50%. Если один из родителей – носитель, а другой здоров, то 50% детей будут являться носителями, а 50% будут здоровы. Если оба родителя являются носителями этого синдрома, то вероятность рождения больных детей будет составлять 25%, носителями будут 50%, а остальные 25% окажутся здоровыми.

    СЖ в аспекте фармакогенетики В целом группа ферментов УДФГТ участвует в метаболизме большого количества веществ: гормонов (стероидные гормоны, гормоны щитовидной железы), катехоламинов, эндогенных метаболитов (желчные кислоты, билирубин), лекарств и их метаболитов, а также токсинов, включая канцерогены. В этой связи у лиц с наличием инсерции в промоторе гена UGT1A1 при приеме многих лекарственных препаратов, так называемых аглюконов, возможна манифестация СЖ. Для выведения из организма они должны, как и билирубин, соединиться с глюкуроновой кислотой, нагружая тот же самый фермент – УДФГТ, и, соответственно, вытесняя билирубин. В результате этого появляется желтуха. К слову, ингибированием процессов глюкуронизации собственными стероидными гормонами объясняют и высокую частоту распространенности СЖ среди мужчин с манифестацией заболевания в период полового созревания.

    Что касается клинических исследований препаратов, для фармакологов важно различать истинную гепатотоксичность препарата и реакцию отдельных пациентов с СЖ. Так, при испытании тоцилизумаба, перспективного препарата для лечения ревматоидного артрита, у 2 из 1187 участников был высокий подъем уровня билирубина. Впоследствии оказалось, что оба пациента страдали СЖ (Lee J.S., Wang G., Martin N. et al., 2011). Это вывело препарат из под подозрения в истинной гепатотоксичности. Другой пример – противовирусная терапия хронического гепатита С интерферонами с рибавирином. В процессе лечения подъем уровня билирубина в 17 раз был отмечен у 2 пациентов с СЖ. Отмена рибавирина привела к нормализации показателей билирубина (Deterling K. et al., 2009).

    Сочетание СЖ с заболеваниями желудочно-кишечного тракта Наиболее часто при СЖ выявляются заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Это обусловлено эмбриогенетическим сродством и функциональной связью между печенью, билиарным трактом и верхними отделами пищеварительного тракта, нарушением состава и реологических свойств желчи, характерных для СЖ, а также снижением детоксикационной функции печени. Установлено, что СЖ вносит существенный вклад в развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ). В частности, исследование 2009 г., в ходе которого 198 пациентов с ЖКБ и 152 человека без таковой были обследованы генетически на СЖ с разделением (ТА)6/(ТА)6 – гомозиготы без патологии; (ТА)6/(ТА)7 – гетерозиготы по СЖ; (ТА)7/(ТА)7 – гомозиготы по СЖ. В первой группе оказалось (ТА)6/(ТА)6 – 30,0%, (ТА)6/(ТА)7 – 46,5%, (ТА)7/(ТА)7 – 23,3%, во второй (ТА)6/(ТА)6 – 48,5%, (ТА)6/(ТА)7 – 33,5%, (ТА)7/(ТА)7 – 17,8%. Таким образом, среди тех, кто имеет СЖ, с высокой достоверностью (р=0,01) чаще встречается ЖКБ (Tsezou A., Tzetis M., Giannatou E., 2009). В 2010 г. был опубликован метаанализ, в который были включены 2816 пациентов с ЖКБ и 1617 человек без нее (Buch S., Schafmayer C., Volzke H. et al., 2010). Выяснилось, что больные с СЖ имеют высокий риск ЖКБ (р=0,018). При этом риск ЖКБ у мужчин увеличивается на 21,2% (р=0,046).

    Нарушения со стороны нижних отделов пищеварительного тракта при СЖ чаще имеют функциональный характер. В литературе появились публикации о более редкой встречаемости среди пациентов с СЖ колоректального рака и болезни Крона.

    Результаты диагностического поиска в приведенных клинических случаях Наши пациенты относятся к представителям европейской популяции, следовательно, имеют высокий риск возникновения СЖ. Все участники – пациенты молодого возраста с невысокой интенсивностью желтухи за счет непрямой фракции билирубина. В каждом случае понятен фактор, провоцирующий появление или усиление желтухи с явлениями общей астенизации. В 1-м и 4-м случаях прослеживается наследственный анамнез.

    Клинический случай № 1 После появления у женщины желтухи противопростудное средство, содержащее парацетамол, было отменено. Проводилась дезинтоксикационная терапия. При контрольном исследовании печеночного комплекса через 2 нед после выздоровления от ОРВИ показатели билирубина и АЛТ соответствовали норме. УЗИ органов брюшной полости отклонений не выявило. Учитывая наследственный анамнез, женщина прошла генетическое обследование, которое подтвердило наличие СЖ – (ТА)7/(ТА)7.

    Вывод: СЖ манифестировал на фоне ОРВИ и применения высокой дозы парацетамола, одним из основных путей метаболизма которого является конъюгация с глюкуронидами в печени.

    Клинический случай № 2 Пациенту проведены дополнительные исследования. УЗИ органов брюшной полости. Размеры желчного пузыря 81×28 мм, стенка утолщена до 3 мм, содержимое – густая желчь, множественные камни, максимальный диаметр 6 мм. Заключение: ЖКБ, признаки хронического холецистита.

    Вывод: у молодого мужчины с СЖ сформировалась ЖКБ, которая привела к усилению болевых и диспепсических проявлений.

    Клинический случай № 3 Прием пациентом фенобарбитала в течение 5 дней позволил достичь снижения уровня непрямого билирубина в крови. Это может быть расценено как позитивный результат, подтверждающий наличие СЖ. Действие фенобарбитала основано на ферментативной индукции и активации фермента УДФГТ. К манифестации СЖ, вероятно, привел сильный стресс, который испытал больной.

    Вывод: наличие у пациентов гемолитической анемии не исключает СЖ, а лишь утяжеляет его течение.

    Клинический случай № 4 Учитывая сложность диагностического процесса и наследственный анамнез, мужчина прошел генетическое обследование, которое подтвердило наличие и болезни Вильсона-Коновалова, и СЖ – (ТА)7/(ТА)7. В данном случае имеет место постоянно повышенный уровень билирубина за счет непрямой фракции с повышением содержания их в крови и усилением желтухи в ответ на типичные провоцирующие факторы при СЖ.

    Вывод: СЖ может сочетаться с другими наследственными заболеваниями. Так, описаны сочетания СЖ с синдромами Марфана, Элерса-Данло.

    Особенности тактики ведения пациентов с СЖ Таким образом, СЖ – это наследственное нарушение обмена билирубина, своевременное распознавание и коррекция которого имеет существенное значение для пациента. В случаях, представленных нами, для постановки диагноза были использованы известные клинические и лабораторные критерии. Современный этап развития медицины, сделавший возможным объективное подтверждение диагноза СЖ генетическими методами, ставит его диагностику на новую ступень. Из приведенных выше примеров видно, что даже у фенотипически (внешне) здоровых родителей может родиться ребенок с СЖ. Поэтому, если в родословной человека имеются случаи данного заболевания, рекомендуется пройти генетическое обследование на предмет мутации генов, отвечающих за развитие СЖ. По результатам анализов врач-генетик может определить, является ли человек носителем и как будет проходить наследование синдрома. Учитывая высокую частоту СЖ в популяции, проведение генетического анализа рекомендуется также перед началом лечения с использованием лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическими эффектами. В частности, это позволяет прогнозировать риск осложнений при терапии иринотеканом у пациентов с онкологическими заболеваниями. Немедикаментозное лечение и профилактика осложнений СЖ включают устранение факторов риска: ведение правильного образа жизни (отказ от вредных привычек, правильное питание и т.п.), борьбу со стрессами (аутогенные тренировки), повышение иммунитета. Очень важной для пациента является минимизация лекарственных воздействий. В первую очередь это касается приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина, циметидина, левомицетина, стрептомицина, салицилата натрия, ампициллина, кофеина, этинилэстрадиола, парацетамола, диакарба, ментола, а также целого ряда других препаратов, в метаболизме которых участвует УДФГТ. Эпизоды желтухи, как правило, разрешаются самостоятельно, без применения лекарственных средств. Однако, если уровень билирубина превышает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, возможен прием фенобарбитала коротким курсом (1,5-2,0 мг/кг, или 30-200 мг/сут в 2 приема в течение 2-4 нед). Фенобарбитал входит в состав таких препаратов, как корвалол, барбовал, валокордин, поэтому часто применяют эти препараты (20-30-40 кап 3 р/сут в течение 1 нед), хотя эффект из-за низкой дозы фенобарбитала отмечается лишь у части пациентов. К индукторам ферментов монооксидазной системы гепатоцитов, кроме фенобарбитала, относят флумецинол, назначаемый в дозе 0,4-0,6 г (4-6 кап) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день в течение 2-4 нед (в Украине не зарегистрирован). Под влиянием этих препаратов снижается уровень билирубина в крови, исчезают диспепсические явления, но в процессе лечения возникают вялость, сонливость, атаксия. В таких случаях эти лекарственные средства назначают в минимальных дозах перед сном, что позволяет принимать их длительное время. Выведение прямого билирубина возможно с помощью усиленного диуреза, применения активированного угля или других сорбентов, адсорбирующих билирубин в кишечнике. Посредством фототерапии достигается разрушение непрямого билирубина, фиксированного в тканях, тем самым высвобождаются периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращая его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Доброкачественность СЖ, состоящая в отсутствии исхода в цирроз печени, не исключает усугубление явлений дисфункции желчевыделительной системы, развитие хронического холецистита и формирование ЖКБ. Это наглядно подтверждается тремя из приведенных клинических случаев. В этой связи пациентам с СЖ в индивидуальном порядке назначаются гепатопротекторы – препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), фосфолипиды, силибинин, экстракт плодов расторопши пятнистой, экстракт листьев артишока, а также витаминотерапия, особенно витамины группы В. На наш взгляд, чтобы предотвратить или уменьшить поражение билиарного тракта на фоне СЖ, наиболее целесообразно применение УДХК. Кроме ее известных позитивных эффектов, в эксперименте на крысах было показано, что УДХК способна уменьшать чувствительность нервных клеток к поражающему действию непрямого билирубина. Так, в работе (Silva R.F., Rodrigues C.M., Brites D.Y., 2001) оценивали апоптоз в культуре нервных клеток (нейроны и астроциты) после инкубации с непрямым билирубином без и в присутствии УДХК. В первом варианте было отмечено повышение апоптоза клеток до 7 раз. Присутствие УДХК обеспечило защиту 60% нервных клеток в культуре, уровень апоптоза повысился чуть более 6%. Это актуальный момент, учитывая, что пациенты с СЖ имеют склонность к психосоматическим расстройствам. УДХК используют в дозе 10-12 мг/кг в сутки. Возможно ее назначение в виде лечебного курса до разрешения процесса, например, устранения билиарного сладжа, профилактическими курсами по 3 мес 2 раза в год (весна-осень), либо в виде постоянного приема профилактической дозы 250 мг/сут однократно вечером.

    В заключение необходимо отметить постепенное увеличение среди населения количества скрытых дефектов обмена, которые рано или поздно могут себя проявить. Перед учеными стоит задача создания условий для разумного и в то же время достаточно безопасного вмешательства в материальную основу наследственности с целью исправления таких дефектов. Это направление для будущих исследований.

    11.09.2019 Гастроентерологія Сравнительное изучение эффективности моно- и комбинированных пробиотиков при заболеваниях кишечника, ассоциированных с дисбиозом

    Исходя из современных представлений, дисбиоз кишечника рассматривается как клинико-лабораторный синдром, который возникает при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризуется изменением качественного и/или количественного состава кишечной микробиоты (КМ), а также транслокацией различных ее представителей в несвойственные биотопы, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части пациентов клиническими симптомами [24,30]....

    11.09.2019 Гастроентерологія Біліарний сладж: від фундаментальних основ до клінічної практики

    13-14 червня в м. Дніпро відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології», що являла собою VII наукову сесію Інституту гастроентерології НАМН України. У роботі заходу взяли участь лікарі-гастроентерологи та суміжні спеціалісти – сімейні лікарі, терапевти, лікарі ультразвукової діагностики, ендоскопісти тощо...

    30.08.2019 Гастроентерологія Салофальк у лікуванні синдрому подразненого кишечнику

    Цього року програма науково-практичної конференції з міжнародною участю охоплювала питання етіології, патогенезу, діагностики, лікування та профілактики захворювань органів травлення; інноваційні технології хірургічного лікування хвороб травної системи; особливості діагностики та лікування цих станів у дітей; нутриціологію та лікувальне харчування при хворобах органів травлення. ...

    30.08.2019 Гастроентерологія Діагностична значимість рН-метрії в персоніфікованому веденні пацієнта після пілорус-зберігальної панкреатодуоденальної резекції

    Кислотозалежні захворювання становлять значну частку в структурі гастроентерологічної патології. Точна діагностика й ефективно підібрана терапія в кінцевому підсумку визначають перебіг захворювання і прогноз пацієнта [4, 5]. ...

    health-ua.com


    Смотрите также

    

    Услуги по созданию дизайна; верстка

    

    © JuliettaRose, 2008-2020. При использовании материалов ссылка на источник обязательна.